2022年4月30日8时02分，湖南煤业股份有限公司周源山矿业分公司（以下简称“周源山矿业分公司”）发生一起运输事故，造成一人死亡，直接经济损失200.12万元。事故发生后，周源山矿业分公司瞒报。

根据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《煤矿安全监察条例》《国家矿山安全监察局关于印发加强矿山生产安全事故应急处置和调查处理工作若干规定的通知》《国家矿山安全监察局湖南局矿山生产安全事故应急处置和调查处理工作实施细则（试行）》等规定，2023年11月20日，由国家矿山安全监察局湖南局牵头，与郴州市人民政府、市应急管理局、市公安局、市总工会组成事故调查组，依法开展事故调查，并邀请郴州市纪委监委和湖南省煤业集团纪检部门同步开展事故追责问责审查调查工作，委托国家矿山安全监察局湖南局安全技术中心聘请专家进行技术鉴定，并参与事故调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”的要求，通过现场勘察、调查取证、查阅资料、询问谈话，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整改措施建议。

一、事故单位概况

（一）企业概况

周源山矿业分公司前身为资兴矿务局周源山煤矿。矿井于1966年10月建井，1970年7月投产，矿井设计生产能力45万t/a。2008年12月份由湖南省煤业集团接管，2020年7月正式成立湖南煤业股份有限公司周源山矿业分公司，为省属国有煤矿。现核定生产能力75万t/a。事故发生时为二级安全生产标准化管理体系矿井，已于2022年7月时间评定为一级安全生产标准化管理体系矿井。周源山矿业分公司证照齐全有效。

（二）安全管理情况

周源山矿业分公司实行一公司一矿井一套班子管理，经营管理决策机构为湖南省煤业集团有限公司董事会。在湖南省煤业集团有限公司内部予以周源山矿业分公司安全生产经营管理自主权。即在湖南省煤业集团有限公司内部，周源山矿业分公司被视为全资子公司，享受资金调配使用、人事任免权和用工权、分配权、生产组织权，周源山矿业分公司是煤矿安全生产的责任主体，公司安全管理人员及机构配备齐全。

（三）矿井开采情况

1.开采条件

周源山矿业分公司矿井含煤地层三叠系上统杨梅垅组（Ty），共含煤6层，其中可采煤层四层，即一、二、三、四煤。目前主采三、四煤，三煤层复杂结构，厚0～5.62m,平均2.04m；四煤层简单结构，厚0.1～-2.21m,平均1.20m。矿井属低瓦斯矿井，煤尘有爆炸危险性，煤层无自燃倾向性，水文地质条件中等。

2.矿井生产系统

矿井采用立井开拓，共布置有主立井、副立井、新副立井、南风井、北风井共5 个井筒。主立井担负矿井进风、提煤任务；副立井担负矿井进风、矸石和材料运输、人员提升等任务；新副立井担负矿井进风任务；风井担负全矿井的回风任务，并兼作安全出口。

矿井划分-370m、-650m和-800m三个水平，-370m水平已开采完毕，生产水平为-650m和-800m水平，-650m水平生产采区是22、24采区，-800m水平生产采区是32、34采区。至事故发生时，24采区已基本采完。

事故发生当班，煤矿井下作业面7个：22310综采工作面、3231综采工作面；3232风巷掘进工作面、3232运道掘进工作面、3441边眼掘进工作面、3446风巷掘进工作面；24集中运道（事故地点）落底、清理。

采煤工作面采用走向长壁式采煤方法，综采工作面采用滚筒采煤机割煤、液压掩护式支架支护，全部垮落法管理顶板；掘进工作面采用炮掘，岩巷采用锚网喷支护，煤巷采用金属梯形棚支护或锚网喷支护。

矿井采用两翼对角式通风方式，抽出式通风方法。双回路电源供电，三级排水方式，安装了KJ95X型煤矿安全监控系统、KJ69J人员位置监测系统、KT379调度通讯系统、KXT23型广播系统和井下视频监控系统，建有压风自救、供水施救系统，在-650m井底设置有永久避难硐室，在各采区区段石门都设置有临时避灾硐室。

 （四）事故地点概况

事故地点为24集中运道第5台刮板输送机机尾上托辊处，此位置距24集中运道-450区段开门口33m。事故地点位置见下图。

24集中运道位于矿井北翼第一水平（-370m）与第二水平（-650m）之间，下部标高-630m，上部标高-450m，坡度20°，全长583m，巷道下部延伸段与24-650拉煤车场连接，上部与24-450石门相通，原用于24采区的煤炭运输及行人，支护采用锚网喷支护，三心拱拱形断面，净断面规格：净宽3.0m，净高2.6m，于2007年完工。2008年安装6台刮板输送机。2020年1月2415高档普采工作面采煤结束后，24采区采掘活动暂时结束，因24集中运道断面状况良好，仍具备利用价值，改为34采区回风服务。

事故发生前，24集中运道-450m以下第六台刮板输送机段浮煤堆积，影响通风、行人。2022年4月25日技术部门编制了《24集中运道刮板输送机行人道卧底、清煤安全措施》，安排采准队对24集中运道煤矸进行清理。采准队于2022年4月30日晚班对24集中运道进行清理。事故当班清理20多米，还有6.5m未清理。

（五）事故当班劳动作业组织情况

4月30日晚班，当班下井作业人员共92人，其中采准队24集中运道清理5人。

二、矿井安全管理制度及落实情况

（一）安全生产责任制情况

编制了《周源山矿业分公司安全生产责任制》、《周源山矿业分公司机电运输岗位责任制》等安全生产责任制及岗位责任制，其中规定：

总经理负责组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患等。

机运副总经理负责对公司机电运输系统安全生产工作负主要责任，组织拟定机电安全生产规章制度、操作规程并组织学习培训，督促执行。

安全副总经理应当经常深入井下检查和了解全矿井安全生产情况，及时组织排查生产安全事故隐患，制止和纠正“三违”；组织开展班组建设和安全培训；督促落实本单位重大危险源的安全管理措施等。

生产副总经理应当经常深入井下检查和了解采、掘、修工作面的安全生产情况，发现问题及时处理；制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为等。

机运部长在机电副总经理领导下，对全公司机电运输安全工作负责，负责矿井机电运输安全和质量标准化评比考核工作，对机运设备安装施工监管指导，确保机运各系统运行正常，负责矿井所有机电设备的管理工作。

安全监察部长在安全副总经理领导下，对全公司安全工作负责，负责贯彻落实安全生产法规政策，协助安全副总经理开展安全标准化建设、考核工作，开展矿井安全风险辨识评估、安全检查工作；督促检查安全管理制度、安全风险管控措施的落实；督促检查安全设施管理和使用情况，组织开展职工安全培训工作；督促检查隐患整改工作。

机运工区负责全公司机电运输的安全生产技术工作，负责提升运输设备设施的检查维护，负责分管业务范围内安全风险分级管控及隐患排查治理工作。

（二）制度和安全技术措施编制及学习情况

1.制度和措施编制情况。矿井编制了《周源山矿业分公司机电运输设备管理制度汇编》、《40T上链式刮板输送机操作规程》、《刮板输送机安全使用管理办法》等机电运输管理制度、安全技术措施，有以下具体规定：

（1）各系统主管领导对本系统的机电设备负领导责任，各系统主管单位（部门）对本系统机电设备负管理责任。各区队（专业副队长）长对本单位机电设备负直接管理责任，具体负责机电设备的日常管理工作。

（2）输送机司机必须经过培训考试，并取得合格证后，方可进行操作；司机应熟悉设备性能，一般构造原理，维护保养知识，并严格执行操作规程；司机必须在保险硐内操作，禁止司机或其它人员站在机头正面， 以防大块矸石或其它物料飞溅伤人；司机严禁进入溜槽内作业。严禁用上链式刮板输送机运送煤矸以外的任何物品；输送机大链条出槽时，不准用脚蹬，接链时，人员不准站在前面等。

（3）凡是转动、传动部位应按规定设置保护罩或保护栏杆，机尾应设护板，须横跨刮板输送机的行人处必须设置行人过桥。

2.学习贯彻情况。2022年4月26日由采矿技术员组织采准队职工进行了学习。

（三）存在的问题

1．机电设备管理不到位。擅自改造已取得“MA”标志的刮板输送机的运输方式和机体结构，改装后的中部槽用水泥浇注，中间无隔板，顶部无盖板。

2．机电设备维护不到位。一是日常维护制度不落实。无事故当班24集中运道设备完好检查记录；二是防护装置不健全。改造后的中部槽未采取防止人员进入的安全措施；机头机尾处未按照矿井编制的《刮板输送机安全使用管理办法》及《机械安全避免人体各部位挤压的最小间距》（GB12265.3)要求在第五、六台刮板输送机搭接处设置防止人员进入危险区域的防护装置。三是考核制度落实不到位，每旬机电专项检查未检查出24集中运道存在的安全隐患，机电运输管理专项考核未对存在问题进行总结分析。

3.现场管理不到位。一是未设置“禁止攀爬、严禁入内”警示标志；二是没有人员对该作业场所存在的事故隐患提出整改措施建议。

4.双重预防机制落实不到位。在进行风险辨识和隐患排查时，未将改造的刮板输送机以及改造后存在的不安全因素作为重大风险进行辨识并采取相应的管控措施。

5.安全教育培训不到位。查曹四国安全培训“一人一档”，只有曹四国基本情况表、体检档案及入矿培训试卷，无其他时期培训的资料；机电管理制度贯彻学习记录中无刮板运输机司机曹四国的签名。

三、安全监管情况

资兴矿区安全生产监督管理局对周源山矿业分公司履行企业内部安全生产监管职责，资兴矿区安全生产监督管理局周源山矿业分公司驻矿安监员主要负责对所驻煤矿进行全方位监督检查。

资兴矿区安全生产监督管理局对周源山矿业分公司履行安全生产监管职责不到位，没有发现煤矿长期存在使用不符合规定的刮板输送机、隐患排查治理不到位等问题，对安排的驻矿盯守人员没有认真履职、未发现并报告事故情况失察。

驻矿安监员履行安全生产监管职责不到位，没有发现煤矿长期存在使用不符合规定的刮板输送机、隐患排查治理不到位和未发现并报告事故情况等问题。

四、事故发生经过、应急处置、瞒报及核查情况

（一）事故发生经过

2022年4月29日23时30分，当班地面值班矿领导主持召开4月30日晚班（0时至8时）调度会，对上一班的工作进行了总结，对本班的工作进行了安排，并交待了安全注意事项。会上针对24集中运道第六台刮板输送机两侧浮煤堆积，人行道低矮，通风行人不畅的问题，安排由采准队进行清理。

23时56分，采准队队长黄健康主持召开班前会。值队队长张柏华、班长周秋林、小工雷毛改、王来斌、曹四国共六人参加。黄健康根据调度会的要求，安排全班到24集中运道进行卧底、清理工作，并负责开第六台和第五台刮板输送机，强调作业时要注意观察顶板，搞好敲帮问顶，开刮板输送机要听信号，启动刮板输送机前要先点动等注意事项。

30日0时20分，采准队作业人员张柏华等五人先后下井，于1时20分左右到达24集中运道第六台刮板输送机作业地点。张柏华发现24集中运道第六台刮输送机两侧堆积煤矸比较多，还有一些木板等杂物，煤矸堆积高度有0.5-0.6m，人行道侧煤矸堆积高度也有0.3-0.4m，巷道高度不足2m。因此，张柏华对当班工作进行了安排：张柏华、周秋林、雷毛改三人负责清理、落底，曹四国负责开第六台刮板输送机，王来斌开第五台刮板输送机。

1时30分，清理工作开始。第六台刮板输送机总长32m，张柏华、周秋林、雷毛改从机尾处开始从上往下进行清理、落底。张柏华、周秋林两人手镐采底，雷毛改用铁锨铲入刮板机面槽，曹四国与王来斌负责开、停刮板输送机及信号发送。

2时30分，当班安全员吴永强到达24集中运道进行安全巡查，未发现异常就离开了。7时，吴永强再次到此处巡查，刮板输送机已停开，巷道已清理落底至第六台刮板输送机距机头约10m位置，清理人员正在将落底、清理的煤矸倒入刮板输送机。吴永强没有交待什么离开了。

8时，张柏华与周秋林、雷毛改已落底、清理至距第六台刮板输送机机头约6.5m位置，此时，刮板运输机已启动，曹四国倚靠在第五台刮板机铸槽边缘上休息。

8时02分，正在清理的张柏华突然听到“啊”的一声叫声，他立即转身一看，发现曹四国从第五台刮板输送机机尾处掉进刮板输送机铸槽里。至此，事故发生。        

（二）应急处置情况

事故发生后，张柏华立即跑下去，停止第六台刮板输送机运行，并向王来斌发出停运信号。王来斌接到停车信号后，马上停止第五台刮板输送机运转。张柏华待刮板运输机停止运转后，到机尾处察看，看到曹四国已被底槽链拖拉至距第五台刮板输送机机尾约10m的铸槽刮板输送机底槽，头上矿帽不见了，衣服与底槽刮板缠绕，脸上、身上是血，喊曹四国没有回应。于是张柏华立即呼喊周秋林、雷毛改来救人。三人先将曹四国缠绕在刮板上的衣服解开，再一起将曹四国从刮板输送机里救出，抬到上方躲避硐室，发现曹四国四肢骨折、头颈断裂只有皮肤相连，胸部被挤压破裂，可见内脏。整个抢救用时约8分钟。

8时10分，张柏华电话向调度室汇报事故情况并请求救援。

8时11分，救护队接到救援命令后，迅速通知急救员、队员携带苏生器、氧气瓶单架等装备下井救援。8时36分，救援人员到达事故现场，彭志清立即对曹四国进行全身检查，发现曹四国瞳孔放大、无心跳、无呼吸，肢体不全，衣服破损，确定死亡。救护队员随后将遇难者用担架抬运-630m大巷，再用电机车拖运至新副立井底。

9时10分，曹四国被运送到达地面。

事故发生后，周源山矿业分公司主要负责人未向地方政府和安全监管部门报告。

五、事故原因和性质

（一）直接原因

改造的第五台铸槽刮板输送机中部槽无盖板，且未采取安全防护措施；现场作业人员违章倚靠在铸槽侧板边缘，不慎掉入第五台刮板输送机铸槽里，被运行的刮板输送机拖曳至第五、第六台刮板输送机搭接位置，挤压、拉扯致死。

（二）间接原因

1.机电设备管理不到位。一是煤矿擅自改造刮板输送机；二是防护装置不健全。在第五、六台刮板输送机搭接处未设置防止人员进入的防护装置，中部槽未采取增加防护栏等防止人员进入的安全措施；三是日常维护制度不落实，无事故当班24集中运道设备完好检查记录；四是考核制度落实不到位，机电运输管理专项考核未对存在问题进行总结分析。

2.现场管理不到位。一是未设置“禁止攀爬、严禁入内”警示标志；二是没有人员对该作业场所存在的事故隐患提出整改措施建议。

3.双重预防机制落实不到位。在进行风险辨识时，未将改造的刮板输送机以及改造后存在的不安全因素作为重大风险进行辨识并采取相应的管控措施。

4.安全教育培训不到位。曹四国安全培训“一人一档”中只有曹四国基本情况表、体检档案及入矿培训试卷，无其他时期培训的资料；机电管理制度贯彻学习记录中无曹四国的签名。

5.安全监管存在不足。资兴矿区安全生产监督管理局对周源山矿业分公司擅自改造机电设备、机电运输管理方面存在的漏洞失察，对驻矿监管人员履职不到位的情况失察。

（三）事故性质 

经调查认定，这是一起生产安全责任事故，且事故发生后瞒报事故。

七、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

对湖南煤业股份有限公司周源山矿业分公司等单位和有关人员共16人涉及违法违规问题的行政处罚，移交国家矿山安全监察局湖南局和地方有关部门依法依规处理。给予政纪处分的，由对其有干部管理权限的单位依规依纪进行处理；给予党纪处分的，由对其有管理权限的党组织依规依纪进行处理。

八、事故防范措施建议

1.加强机电设备安全管理。一是严禁无MA标志、不符合国家安全标准的机电设备下井使用，并举一反三，对全公司是否存在使用擅自改造后不符合国家安全标准机电设备的情况进行一次全面排查。二是要加强刮板输送机现场管理。做好刮板输送机司机的现场培训，落实好班前确认制度，提高职工安全风险辨识能力，自保互保意识。三是深入开展机电运输专项整治。要对全矿井机电运输系统进行全方位自查自纠，确保各项机械、电气设备安全保护装置齐全、可靠，防护装置到位。

2.切实加强双重预防机制建设。对照《煤矿安全规程》《煤矿重大隐患判定标准》迅速组织开展一次全系统各环节的风险辨识，制定管控措施，分类分级风险管控。聚焦关键岗位责任落实、安全管理薄弱环节排查安全隐患，对重大安全隐患、重大灾害治理要一个系统一个系统“过筛子”，一个环节一个环节找漏洞、一个问题一个问题抓整改，并形成长效机制。

3.进一步加强安全管理工作。一是加强班、队长现场作业管理。作业前班、队长要全面排查现场安全隐患，严格执行安全确认制度，带头严格执行安全技术措施和作业规程，及时发现并制止“三违”行为。二是加强安全员巡查检查。安全员必须对所负责的区域进行全面巡查，将重大风险、关键关节和重点作业地点作为重点盯守对象，及时消除事故隐患并制止违章行为。三是加强内部监督。严格落实矿井制定的各项规章制度，加大抓“三违”力度，发现“三违”要及时制止到位、处理处罚到位；四是扎实开展矿山安全综合整治。以综合整治为抓手，开展全系统、各环节、全覆盖自查自改，形成问题隐患清单和制度措施“两个清单”，全面落实企业安全生产主体责任。

4.加强安全教育培训。一是煤矿编制的机电运输管理制度和机运安全技术操作规程要组织全员培训，确保所有人员具备必要的岗位作业知识和技能。二是扎实开展各类事故警示教育，督促职工严格按照相关操作规程和安全技术措施作业，确保职工具备必要的岗位知识技能。

5.进一步加强安全监管工作。资兴矿区安全生产监督管理局要进一步落实好驻矿监管工作，科学合理制定驻矿监管人员职责，突出驻矿监管主要任务，明确工作要求，加强驻矿监管责任落实考核，切实发挥驻矿监管作用。

6.严格事故报告的有关规定，及时上报事故信息。在事故现场有关人员发现事故后，应立即向本单位负责人报告，负责人接到报告后，应在1小时内将情况报告给矿山安全监管监察部门。事故报告要及时、准确、完整，对事故不得迟报、谎报、漏报或瞒报，坚决打击提供虚假信息、虚假证据等扰乱社会行为。

湖南煤业股份有限公司周源山矿业分公司

2022年“4·30”运输事故调查组