2024年3月12日3时14分，新化县稠木矿业有限公司发生一起顶板事故，造成1人死亡，直接经济损失154.98万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《煤矿安全监察条例》《生产安全事故罚款处罚规定》《矿山生产安全事故报告和调查处理办法》和《湖南省生产安全事故调查处理办法》等有关法律法规规定，2024年3月19日，由国家矿山安全监察局湖南局牵头，邀请娄底市应急管理局参加，与新化县人民政府、应急管理局、公安局、总工会成立新化县稠木矿业有限公司“3·12”顶板事故调查组，同时邀请新化县纪委监委同步开展事故追责问责审查调查工作。委托国家矿山安全监察局湖南局安全技术中心聘请专家进行技术鉴定。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”的要求，通过现场勘查、调查取证、查阅资料、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整改措施建议。

一、事故单位概况

（一）矿井基本情况

 新化县稠木矿业有限公司（以下称稠木煤矿）位于湖南省新化县石冲口镇稠木村境内，前身为县属煤矿，建于1981年，1985年投产，设计生产能力为3万吨/年。2003年改制为民营企业，2019年经升级改造，核定生产能力为15万吨/年。该矿属低瓦斯矿井，煤层不易自燃、煤尘无爆炸危险性，水文地质类型中等。矿井证照齐全有效，属正常生产矿井。

（二）安全管理情况

矿井成立了安全生产管理机构，五职矿长配备齐全。矿井下设安全科、通防科、机运科、地测防治水科、生产技术科、调度室等6个职能部门，配备3名副总工程师、6名专业技术员。设置有采煤队、掘进队、维修班组、机运队共4个生产单位。全矿共有安全生产管理人员36人，特种作业人员56人。

煤矿采用“三·八”制作业，即早班（8时至16时）、中班（16时至24时）、晚班（0时至8时）。

（三）矿井开采情况

1.开采技术条件

矿井开采冷水江矿区寒婆坳井田资源，井田内测水组含煤共8层，其中3煤、5煤为矿井可采煤层。3煤煤层厚度0.2～2.5m，平均厚度1.67m，煤层倾角平均80°，属急倾斜、较稳定的中厚煤层；5煤煤层厚度0.2～1.8m，平均1.0m，煤层倾角平均80°，属急倾斜、不稳定的中厚煤层。3煤直接顶板为泥质粉砂岩，一般厚5.77m，易随煤层垮落；老顶为石英细砂岩、粉砂岩，中厚层状，致密坚硬，抗压力强，不易崩落；直接底板为石英细砂岩，较坚硬，不易底鼓，一般厚13.28m，层位较稳定。矿井工程地质条件属中等类型。

2.矿井开采布置

矿井采用平硐—斜井综合开拓方式，布置有主平硐、稠木风井与槽子冲风井三个井筒。全矿井共划分三个水平开采，一水平标高为+130m，已开采完毕；二水平标高为+53m，为现生产水平；三水平标高为-100m，正在进行水平延深设计，尚未开拓延深。+53m水平共划分两个采区，分别为21、22采区，现生产采区为22采区。

事故发生时，井下作业地点有：2231工作面维护、安架，2251备采工作面，2231回风巷维修，2231机巷维修，+53m北大巷清理，+53m南大巷清理。

3. 矿井各系统及紧急避险六大系统情况

矿井通风采用中央并列式通风，风井安装两台轴流式通风机；采用双回路供电，二级排水；安装一套KJ83X(A)型安全监控系统、一套KJ236（A）型人员位置监测系统，设有通信联络系统、语音广播系统、压风自救系统和供水施救系统，矿井在+130m上部车场设置有永久避险硐室。

（四）事故地点概况

事故地点位于2231机巷开门口以里1-1.7m位置。

2231工作面位于矿井+53m南翼22采区，风巷标高+132m，机巷标高+53m，采用伪倾斜柔性掩护支架采煤法。2231工作面于2023年9月开始回采，事故发生前工作面架尾已推进至2231通风、行人上山位置。

2231机巷于2023年8月掘进完成，巷道沿3煤走向连通南47石门与南48石门，长度约100m，同时兼作2231工作面疏水巷。同年9月在2231机巷开口前2m位置以24°沿3煤掘煤上山贯通2231工作面，作为2231工作面溜煤行人用。

事故发生前，2231机巷开门口交岔点以里1.7m支护完好，抬双边楼，净高1.4m、净宽1.4m；1.7m处有一架棚子棚梁折断，但抬楼完好；1.7m以内以及2m到架尾位置，原掘的溜煤行人眼，均已垮严实。

因架尾推过2231通风行人上山后，工作面下段将无法通风、溜煤，必须补掘或维修原溜煤行人眼。经研究，矿井决定修复原溜煤行人眼。即先对2231机巷修理5m，再沿原溜煤行人眼修通至2231工作面，作为工作面下段通风行人溜煤用。2024年3月5日采煤技术员编制了《2231工作面机巷和沿煤上山维修安全技术措施》，3月7日总工程师组织审批后通过，同日由采煤技术员组织2231机巷维修人员姜跃新、王玉平等人进行了贯彻学习。

溜煤行人眼均采用上净宽1.8m、下净宽2.2m、净高1.8m的圆木梯形支护，并抬双边木楼加固，中间用隔板隔开，一边行人、一边溜煤。

（五）劳动作业组织情况

事故当班是2024年3月12日晚班（0时至8时），当班下井作业人员共42人，其中2231工作面维护、安架等工作9人，2231回风巷维修6人，+130m水平运输材料3人，2231机巷维修3人（姜跃新、王玉平、罗立和），+53m水平南北大巷清理6人，各水平绞车司机、电机车司机、挂钩工等辅助人员8人，矿领导1人，安全员1人，瓦检员2人，事故发生后下井救援人员3人。

二、矿井安全管理制度及落实情况

（一）安全生产责任制情况

矿井编制了法人代表等安全生产岗位责任制，具体如下：

法人代表安全生产责任制规定：法人代表保障各项安全费用投入和使用，督促主要负责人落实《中华人民共和国安全生产法》赋予的法定职责，是煤矿生产经营的主要负责人，对本单位安全生产工作全面负责。

矿长安全生产责任制规定：矿长是安全生产第一责任人，负责落实国家有关法律法规和规定，落实《中华人民共和国安全生产法》赋予的法定职责，分析、解决安全生产中存在的重大问题和安全隐患，组织应急救援演练等。

安全副矿长安全生产责任制规定：落实《中华人民共和国安全生产法》赋予的法定职责，组织本单位安全生产教育和培训；现场组织指挥顶板事故应急救援演练。

生产副矿长安全生产责任制规定：落实《中华人民共和国安全生产法》赋予的法定职责，负责矿井生产组织管理，负责督促采煤、掘进区队落实“采煤、掘进工作面作业规程”，现场指挥现场救护工作演练。

安全科科长安全生产责任制规定：安全科作为矿井内部安全管理唯一监督机构，安全科长为煤矿安全科的主要管理负责人，对煤矿安全风险管控和隐患排查治理及日常安全检查工作负责，组织参与本单位安全生产教育和培训。

安全员安全生产责任制规定：对全矿井安全隐患现场检查，对“三违”行为及时纠正和处理。

班组长安全生产责任制规定：对本班工人进行安全知识教育、管理，认真检查本班作业点安全状况，发现不安全因素及时处理，熟练掌握三大规程规定的操作技能，落实安全生产整改措施等。

（二）有关管理制度情况

《2231工作面机巷和沿煤上山维修安全技术措施》中规定：①维修地点必须有矿井安全生产管理人员现场跟班；井巷维修工在维修之前，必须先检查顶板和两侧巷道的安全情况，确认安全后，方可进行维修；②进入当头施工前，班组长、当头主要大工应对当头后面的支护巡视检查一次，发现不合格的支护必须立即整改好；发现有冒顶、片帮预兆等不安全情况时，应立即撤退人员，采取措施进行处理，确保安全后方可进入当头作业；③换顶梁时，若原支架棚腿未损坏的，可以不更换棚腿，用拉条撑杆加固棚腿；用几排串钎贯穿于两架完好的顶梁之上，挡住上面浮石；更换棚梁保证做到亲口吻合。④维修作业地点必须配备带班矿长一人，安全员一人，瓦检员一人，班长一人，大工一人，小工一人共6人。

《煤矿领导带班下井及安全监督检查规定》中规定：带班矿领导应当加强对重点部位、关键环节的检查巡视，全面掌握当班井下的安全生产状况；及时发现和组织消除事故隐患和险情，及时制止违章违纪行为，严禁违章指挥，严禁超能力组织生产。

《矿井安全包保责任制度》中规定：矿井维修作业地点的包保责任人是安全副矿长；包保的重点是安全生产责任制落实、安全生产风险分级管控和隐患排查整改，包括维修措施的执行、维修工程质量的管理等是否严格落实《煤矿安全规程》及安全技术措施等。

（三）顶板事故应急演练情况

矿井编制了2023年应急救援预案及顶板事故专项应急演练预案，并于2023年8月13日开展了2231工作面局部顶板事故应急演练。经查，本次演练总结存在步骤不详细、过程不具体、部分参加演练人员未签名，还存在采煤队个别职工反应迟钝，未及时撤人等问题。

矿井于2024年元月制定了《稠木煤矿2024年度应急演练计划》，计划于6月开展。

（四）安全培训情况

 2024年春节后，矿井全体人员于2月18日报到，老员工于2月20日-22日培训三天。王玉平等30名新招员工于2月27日至3月6日培训九天。但新员工培训存在针对性不强，培训未结合矿井实际进行现场操作与应急处置培训、培训考核过于简单、没有现场操作考核等问题。

3月7日煤矿复工复产后，王玉平于3月10日开始下井作业，3月10日、11日，与姜跃新和罗立和在南47石门进行清理、维修，12日在2231机巷维修。

三、事故发生经过、应急处置及报告情况

（一）事故发生经过

3 月11日23时20分，当班带班矿领导张必忠组织召开了班前会，会上张必忠要求作业人员进入井下各作业地点应实行敲帮问顶，仔细观察各作业地点周围的安全状况，仅安排维修班班长姜跃新、王玉平、罗立和三人对2231机巷进行维修作业，交代2231工作面机巷必须按作业规程维修。

23时52分，张必忠与安全员罗权亮入井。

12日0时，姜跃新、王玉平、罗立和三人一起在地面装了两车维修支护材料后入井。0时40分，三人到达2231机巷维修地点。

3时，姜跃新等三人清理联络石门9米，清理杂物一车。清理2231机巷时，姜跃新发现在2231机巷开门口以里1-1.7m位置的有一架木支护棚梁已断开，需要维修。因此，姜跃新决定先对折断棚梁进行打点柱加固，然后交待王玉平，顶上先不动，待打点柱加固后，再拆顶上已断棚梁。交待完毕，姜跃新、罗立和到联络石门卸材料，加工点柱。

3时14分，罗权亮到达联络石门，看到姜跃新与罗立和正在加工点柱，走到2231工作面机巷开门口处，看到王玉平半蹲着，站在抬楼中间空顶处，脸朝外，摇已砍断的维修棚梁，突然顶上漏下大量煤矸，将王玉平打跪在地，下半身埋压，王玉平大喊“救命”。

至此，事故已发生。

（二）事故救援情况

罗权亮见状一边呼救一边迅速上前抢救，双手从腋下抱住王玉平往外拖，没有拖动。在联络巷的姜跃新与罗立和闻讯赶来，三人同时用力也没能拖出王玉平。

3时15分，正准备扒煤抢救的罗权亮等三人听到巷道顶上发出异响，立即后退撤离至机巷开门口处，只见事故地点又垮落大量的松散煤，将王玉平全部埋住。三人待巷顶不再落煤后开始扒煤抢救，扒了2分钟，因看到上面还有松散煤，三人不敢继续扒煤施救，罗权亮就安排姜跃新、罗立和出去找控顶材料，自己跑到距事故地点12m电话机处向调度室汇报事故情况。

3时18分，调度室值班主任张鸿林接到事故报告电话，立即向当班调度值班矿领导吴锦程汇报，同时手机向矿长刘志群、安全副矿长刘连清、总工程师罗明等人汇报。

3时20分，打完电话后，罗权亮返回事故地点等待救援。

3时30分，在姜跃新、罗立和把控顶材料运到事故地点后，三人再次组织抢救，由姜跃新控顶、罗立和扒煤运材料，罗权亮观察指挥。

3时50分，吴锦程、张必忠、刘梦东相继到达事故地点，救援人员扒了两车煤后，露出了王玉平的头部，张必忠立即将王玉平嘴里的煤矸清掉，并喊王玉平但没有回应。继续控顶并出了两车煤后，将王玉平救出，张必忠对王玉平进行了检查，吴锦程对其进行了人工呼吸约10分钟，但已无生命体征。

5时10分，王玉平被运送出井，在井口等候的新化县天河医院急救车医生立即对其实施抢救并送往医院。至此，事故救援结束。

5 时31分，经医生确认王玉平死亡。

四、存在的问题

1.现场作业人员违章作业，独自一人站在无支护的空间内作业。

2.维修班长对维修程序不熟悉，指挥不当。措施中要求应当先排串钎或打飘尖控顶再维修，而实际安排先打点柱，再维修。

3.未按措施要求配备带班矿领导、安全员、瓦检员等安全生产管理人员现场跟班指挥，3个维修地点仅配备1名安全员、1个带班矿领导。

4.工作面包保未落到实处。2231维修作业，包保矿领导没有亲临现场或委托其他安全管理人员现场指挥、安全确认。

5.风险辨识不全面。未辨别出2231机巷维修点受采动影响存在上部老巷，为三角区域应力集中，煤层松软，存在垮落的风险。

6.煤矿安全培训不到位。新员工培训未结合矿井实际进行现场操作与应急处置培训，没有现场操作考核。

7.班组建设不到位。没有维修班组的任命文件、没有明确班组长的职责、应有的待遇和考核办法。

8.应急演练走过场。查阅2023年顶板应急演练总结报告，演练步骤不详细、过程不具体。

9.现场救援不力。工作面备用材料不足，产生险情时现场无控顶材料，没有第一时间采取控顶、连续扒煤等抢险措施，延误了最佳救援时机。

五、事故原因和性质

（一）直接原因

2231机巷煤层属急倾斜煤层，修理点处于“三角”地带，应力集中，受采动影响，应力叠加，原始煤体破坏松散，具有冒落危险性；作业人员未先控顶，独自一人站在空顶区域拆除折断的棚梁，导致巷道顶部松散煤体垮冒窒息死亡。

（二）间接原因

1.现场管理不到位。维修班长未按措施的规定指挥先控顶再维修；没有安排管理人员现场跟班指挥，带班矿领导、包保领导、安全员未按要求及时到事故地点进行安全巡检，未能及时发现和制止违章作业行为；班组建设不到位。

2.双重预防机制执行不到位。没有对事故地点作业的风险进行有效辨识，未排查出2231机巷维修点受采动影响存在上部老巷，为三角区域应力集中，煤层松软，存在垮落的风险，风险辨识不到位。

3.安全培训不到位。培训未结合矿井实际进行现场操作与应急处置培训，没有现场操作考核；应急救援演练不到位，演练步骤不详细、过程不具体。

4.现场抢险救援不力。工作面备用材料不足，产生险情时现场无控顶材料，没有第一时间采取控顶、连续扒煤等抢险措施，延误了最佳救援时机。

（三）事故性质

经调查认定，这是一起生产安全责任事故。

六、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

对新化县稠木矿业有限公司共8人涉及违法违规问题的行政处罚，移交国家矿山安全监察局湖南局和地方有关部门依法依规处理。给予党纪处分的，由对其有管理权限的党组织依规依纪进行处理。

七、事故防范与整改措施

（一）切实提升安全监管水平

这次事故调查虽未发现政府包保领导和监管部门存在与事故发生有关履职不到位的情况，但总体监管工作与《关于进一步加强矿山安全生产工作的意见》《关于防范遏制矿山领域重特大生产安全事故的硬措施》和《煤矿安全生产条例》的要求还有差距，如包保责任不明确，针对性不强，有些还无法落实。为切实提升安全监管水平，县委政府和部门要把学习贯彻落实好这三个文件作为当前一项重点工作，进一步加强对煤矿安全生产的领导，建立协调工作机制，重新明确政府包保领导、部门联矿、乡镇驻矿等工作职责，协调解决煤矿存在的重大问题。严格按照八条硬措施的要求，依法对事故煤矿予以停产整顿，并严格依程序验收合格后，方可恢复生产。督促企业重新梳理安全生产责任制，落实实际控制人安全生产责任，按规定配备好“五职矿长”、专职副总工程师，健全领导带班下井制度。

（二）督促企业切实提升依法办矿水平

一是督促企业对照三个文件自查自改。以扎实开展矿山安全生产治本攻坚三年行动为切入点，以开拓部署、采掘接替、安全投入、火工品使用及瓦斯、水、火等重大灾害治理为重点，对照三个文件的要求，查找存在的差距和不足，列出整改清单，并按“五落实”督促整改到位。二是切实提高企业风险隐患排查整改质量。督促企业举一反三，全面开展各系统风险辨识，从体制机制和制度建设入手，制定风险管控措施，从根本上消除事故隐患。三是严格企业内部制度执行与考核。重新修改完善井巷维修措施、下井带班制度、包保责任等制度措施，保证制度可操作、好执行。各项制度措施一经制定，就要督促严格执行到位。要充分利用培训等机会，确保各项制度、措施入脑入心，杜绝违章指挥、违章作业，同时制定相应的考核、奖惩措施，确保制度措施落实到位。四是切实加强现场检查督查。监管部门要经常性深入现场检查抽查制度、措施的执行情况，及时纠正规程措施与现场“两张皮”现象。五是认真开展事故警示教育。对2024年2起煤矿事故，结合全国煤矿典型事故案例，认真开展警示教育活动，以事故教训推动工作。

（三）切实加强煤矿基层基础建设

一要大力提升从业人员素质。严格落实企业安全生产教育和培训计划，从时间、范围、频次、内容、考核等方面保证培训质量，并定期开展培训质量、效果的检查。二要切实加强班组长的队伍建设。近期新化发生的两起煤矿事故突出反映了班组建设存在较大差距，各煤矿企业要以文件形式明确班组长的工作职责和考核办法，提高班组长应有的待遇，对班组长“高看一层”；进一步加强对班组长的业务能力培训和工作责任心考核，强化班组长兵头将尾管理。三是切实加强应急救援演练。这起事故反映出现场施救能力不足是当前煤矿存在的薄弱环节，应指导煤矿提高应急救援预案质量，督促煤矿认真按照预案开展演练，切实提高职工应急处置能力和自保、互保能力。