2025年6月17日23时10分，湖南能源集团金竹山矿业有限公司土朱煤矿（以下简称土朱煤矿）发生一起机电事故，造成1人死亡，直接经济损失130.68万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《煤矿安全生产条例》等有关法律法规规定，2025年6月20日，由国家矿山安全监察局湖南局牵头，与娄底市应急管理局、市公安局、市总工会组成事故调查组，依法开展事故调查，同时邀请娄底市纪委监委、湖南能源集团纪检部门同步开展事故追责问责审查调查工作。委托国家矿山安全监察局湖南局安全技术中心聘请专家进行技术鉴定。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”的要求，通过现场勘查、调查取证、查阅资料、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整改措施建议。

一、事故单位概况

（一）金竹山矿业有限公司基本情况

金竹山矿业有限公司（以下简称“金竹山公司”）隶属湖南能源集团湖南煤业股份有限公司，位于湖南省冷水江市，国有企业，下辖塘冲煤矿、土朱煤矿、一平硐煤矿3处矿井。公司证照齐全有效，营业执照统一社会信用代码为914300001875251560，有效期长期；安全生产许可证为(湘)MK安许证字〔2024〕001Y1B2号，有效期至2027年8月8日；主要负责人苏七华安全生产知识和管理能力考核合格证有效期至2027年7月16日。

公司党委副书记、副董事长苏七华主持工作，是公司安全生产第一责任人；副总经理兼总工程师刘康怀负责技术管理工作；副总经理刘爱军负责安全管理工作；副总经理刘志忠负责生产管理工作；总经理助理彭鹰负责机电运输管理工作。公司下设安全监管部、生产技术部、通风瓦斯部、机电运输部等部门，配备专业技术管理人员16人。

（二）矿井基本情况

土朱煤矿位于湖南省冷水江市铎山镇境内，1966年建矿，1970年投产，设计生产能力为30万吨/年，核定生产能力为27万吨/年。

矿井证照齐全有效。采矿许可证号C4300002009091110038851，有效期限2024年9月26日~2034年9月26日；安全生产许可证号（湘）MK安许证字（2024）025B3号，有效期限2024年8月9日~2025年8月23日；营业执照统一社会信用代码为91430000MA4LEAYJ9P，有效期长期。矿长李巧文主要负责人安全生产知识和管理能力考核合格证有效期限为2024年11月17日～2027年7月16日。

矿长李巧文全面负责煤矿安全生产管理工作，是煤矿安全生产第一责任人；机运副矿长刘武负责矿井机电运输管理工作，分管机运科和机运连队；安全副矿长姚凯良负责安全管理工作，分管安监科；生产副矿长申付民负责矿井生产、协调工作，分管调度室和各采掘连队；总工程师胡光辉已于2025年5月底离职，由杨吉辉履行总工程师职责但未下达正式任命文件，负责煤矿技术管理工作，分管生产科、地测科、通防科；防突副矿长严春良协助总工程师负责一通三防工作，主管防突队、协管通防科。

煤矿采用“三·八”作业制，早班（0时~8时）、中班（8时~16时）、晚班（16时~24时）。

（三）矿井开采情况

1.开采技术条件

土朱煤矿位于金竹山矿区西南部，开采测水组下段煤层，共含煤7层，其中2、3、4、5煤层可采，其余不可采。矿井为煤与瓦斯突出矿井，可采煤层中5煤是突出煤层，2、3、4煤是非突出煤层。矿井水文地质类型为中等，煤层自燃倾向性为不易自燃，煤尘无爆炸危险性。

2.矿井开采布置及各系统情况

矿井采用平硐-暗斜井开拓方式，共布置有主平硐、副平硐、12风井、西北风井4个井筒。采用中央分列通风方式，抽出式通风方法，安装4台轴流式风机，矿井总进风量为3730m³/min，总回风量3970m³/min。矿井采用双回路供电，多水平多级排水。建立了地面瓦斯抽采系统，安装一套KJ83X(A)安全监测监控系统，一套KJ1348J人员位置监测系统以及广播调度通讯系统、视频监控系统、压风自救系统、消防管路系统等。

井下划分为-50m、-250m两个开采水平，生产水平为-250m水平，生产采区为21采区、22采区，其中21采区布置有2139采煤工作面、21-220西配风上山掘进工作面、21-237东运巷掘进工作面、21-220东运巷修理、21311风巷修理等作业地点；22采区布置有2251采煤工作面、2235机巷修理、2235风巷修理、22-80北运巷修理、22-120北运巷修理等作业地点。

（四）事故地点概况

事故地点位于2139采煤工作面第二台刮板输送机机头位置，距工作面下安全出口46m处。

2139采煤工作面于2024年12月形成，机巷长163m、风巷长122m、切眼长100m，于2024年12月20日开始回采。截至事故发生，机巷已推采58m、风巷已推采40m，工作面长86m。工作面平均煤厚1.8m，平均倾角12～16°，采用单体配π型梁支护，二梁五柱，齐梁齐柱。机巷采用工字钢支架进行支护，竹搭背帮背顶，下安全出口附近使用单体配π型梁进行加固支护。

2139采煤工作面机巷安装有3台刮板输送机，第1台型号为SGB420/30型，机头只有一根压柱打在扁担上；第2台刮板输送机为SGB320/17型，一根压柱打在减速箱上；第3台刮板输送机为SGB320/17型，一根压柱打在扁担上。工作面安装有2台刮板输送机，型号均为SGB320/17型，其中工作面第1台刮板输送机机头安装在下安全出口处，没有安装扁担，一根压柱打在减速箱上，机尾无压柱；工作面第2台刮板输送机机头直线搭接在第1台刮板输送机机尾上，没有安装扁担，一根压柱直接打在减速箱上，搭接高度小于0.3m。搭接处工作面遇断层，靠采空区侧高0.8m，靠煤壁侧高2.0m，工作面宽3.4m。

（五）事故当班劳动组织情况

2025年6月17日晚班，带班矿领导为防突副矿长严春良，作业地点共11个，下井作业人数共90人：其中206队2139采煤工作面作业11人、2235机巷修理作业6人，204队2251采煤工作面作业13人，211队21-220西配风巷上山掘进工作面作业4人，212队2235风巷修理作业3人，221队-50东回风巷堵水墙加固作业4人，223队21-237东运巷掘进工作面作业5人，226队22-80北二石门修理作业4人，227队21-220东运巷修理作业6人，228队21311风巷修理作业5人，229队22-120北运巷修理作业7人。供应队1人、运输队3人、抽采队3人、机电队5人、瓦检员6人、安全生产管理人员4人。

（六）矿井安全生产责任制、机电管理制度及落实情况

1.安全生产责任制情况

金竹山公司和矿井建立了全员安全生产责任制。

董事长安全生产责任制：公司安全生产的第一责任人，对公司的安全生产工作全面负责；定期召开公司安全生产办公会议，督促检查安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；组织处理事故，并及时如实向上级汇报等。

总工程师安全生产责任制：负责公司“一通三防”管理工作，对“一通三防”负全面技术管理责任；监督检查作业规程等制定和执行情况；组织制定、实施区域和局部综合防突措施；组织“一通三防”专项检查，重点解决矿井“一通三防”方面存在的主要问题。

安全副总经理安全生产责任制：负责公司安全监督管理，对公司的安全监管工作负全面领导责任；组织实施隐患排查治理工作。

生产副总经理安全生产责任制：对分管范围内的安全生产工作负责；指导所属煤矿合理生产布局，组织开展顶板管理工作。

机电副总经理安全生产责任制：对分管范围内的机电管理工作负责；贯彻执行相关法规标准，建立健全机电安全管理制度，保障设备设施安全运行；加强机电管理人员培训与现场管理，及时排查治理隐患，确保机电环节安全生产无事故。

公司机电运输部部长安全生产责任制：负责机电部门安全生产管理，落实机电安全规章制度，组织设备维护检修，保障机电设备安全运行，排查治理机电隐患，提升机电人员安全技能，确保机电系统安全生产。

公司安全监管部部长安全生产责任制：组织或参与安全大检查和专项检查；坚持深入现场，了解矿井安全生产状况，对安全生产过程中存在的问题和隐患，及时提出整改意见并督促其落实。

矿长安全生产责任制：矿长是矿井安全生产第一责任者，负责组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患等。

机运副矿长安全生产责任制：负责煤矿机电运输安全管理工作，负责分管范围内安全风险分级管控和隐患排查治理工作；组织制定机运管理制度和操作规程并监督执行落实，监督安全生产责任制的贯彻落实；组织机电运输隐患排查和专项检查；经常深入现场，了解和掌握安全生产情况，制止和查处“三违”，发现问题，及时采取措施消除隐患等。

安全副矿长安全生产责任制：负责煤矿的安全管理工作，监督和掌握安全生产岗位责任制和各项安全管理制度的贯彻落实情况；经常深入现场，了解和掌握安全生产情况，制止和查处“三违”，发现问题，及时采取措施消除隐患等。

机运科长安全生产责任制：负责机运专业风险辨识、评估、管控工作并持续改进；负责机运专业日常维护管理工作，建立定期检查、检修制度，及时消除安全隐患等。

安监科长安全生产责任制：负责监督从业人员的安全培训，监督各项安全生产管理制度、作业规程的执行落实；组织开展安全检查，及时监督安全隐患整改情况并进行验收，实现闭环；深入作业现场，严格制止和查处“三违”行为等。

采煤队队长安全生产责任制：负责落实当班作业区域的安全确认和风险管控措施；深入现场抓好安全隐患的排查和整改；严格按各项安全管理制度、作业规程、安全技术措施规定组织生产。

采煤副队长安全生产责任制：进班时，必须从运输线路到工作面全方位井下检查，对所存在的安全隐患进行整改；严格按各项安全管理制度、作业规程、安全技术措施规定组织生产。

2.机运及相关管理制度、作业规程情况

金竹山公司和土朱煤矿建立了《矿领导带班下井制度》《矿井安全包保责任制度》《溜子安装使用安全管理硬性规定》《2139采煤工作面作业规程》等相关制度和规定。其中:

《矿领导带班下井制度》规定：加强对采煤等重点部位、关键环节的检查巡视，全面掌握当班井下的安全生产状况；及时发现和组织消除事故隐患和险情，及时制止违章行为。

《煤矿安全生产联责包保制度》规定：2139采煤工作面区域包保领导为安全副矿长姚凯良，包保责任人不定期深入包保地点检查安全工作，及时了解掌握安全状况和生产动态，纠正不安全行为，排查安全问题和事故隐患，及时采取措施进行处理。

《溜子安装使用安全管理硬性规定》规定：

（1）刮板输送机机头、机尾必须用直径120毫米以上的圆木各打二个压顶，压顶下端在机头、机尾扁担的柱窝中，上端不得是齐头，压顶必须牢固；并保证电机与减速箱侧不少于0.8米，另一侧不少于0.2米，以满足行人和检查、检修。

（2）刮板输送机的搭接长度不得小于0.5米，搭接高度不得小于0.3米。

（3）刮板输送机司机和跟班队干每班进班时首先检查压顶，不牢固应立即处理，否则不得开机。

（4）每班进班后的前1小时为计划性设备检修、保养、检查时间，以保证设备运行的可靠性。

（5）矿井必须建立刮板输送机及电气设备日循环检查制度，应在每周的周检作为重点检查对象且有汇报、考核。机运科必须建立检查、考核台账。

（6）为保证运输机设备各部件的正常工作及运转，维护工必须严格对运输机进行检查、维护。检查工作分为班检、日检、周检、月检和季度检查五类。应按照各类检查规定的检查内容进行，发现问题及时处理。

（7）处理输送机事故或检修时必须停电检修，谁停电由谁送电，严禁由他人代送。

（8）负荷销必须按标准制作，严禁用其他物体代替，未停车不允许上负荷销。

3.《2139采煤工作面作业规程》规定

（1）刮板输送机机头与机尾搭接高度必须在300毫米以上，搭接长度不少于500毫米；

（2）安装机头、机尾时必须用材径不小于140毫米的圆木打设好两根压顶确保机头稳固。

（3）停车检修刮板输送机时，要将开关打到零位锁住，并在开关上悬挂“有人工作，不准合电”的挂牌，以免误开车发生危险。

（七）安全教育培训情况

1.制度学习情况

各项制度印发后，煤矿将相关制度发送到微信工作群，要求连队组织学习培训，并由安全管理人员到连队进班会上监督学习。未组织开展机电运输专项培训。

2.作业规程学习情况

2024年12月11日，防突副总工程师陈历荣编制了《2139采煤工作面作业规程》，12月18日金竹山公司对该作业规程进行了批复，12月20日206队学习会上，采煤技术员黄奕文对作业规程进行了学习贯彻。

3.警示教育开展情况

（1）煤矿规定每月17日为矿井安全警示教育日，2025年6月17日开展了警示教育，警示教育的内容为瓦斯管理典型案例分析等。

（2）2024年6月至2025年6月，煤矿发生33起工伤事故，其中机电运输事故13起，大都没有开展警示教育。尤其是2024年11月6日，2139采煤工作面发生一起刮板输送机起拱伤人事故，仍没有引起高度重视，采取有效措施，防范同类事故发生。

（3）没有把别人的事故当做自己的事故吸取教训。2023年10月27日，冷水江市资江煤矿发生刮板输送机机头侧翻亡人事故，未按要求开展警示教育并采取针对性的防范措施。

（八）日常检查情况

1.土朱煤矿。土朱煤矿机电运输设备日常由机运科和机运队检查。查近期检查情况，6月9日机运副矿长刘武、6月12日机运科长李国清、6月15日安监科长郑永红等安全生产管理人员到2139采煤工作面检查，均未发现刮板输送机安装使用不符合要求的安全隐患。

2.金竹山公司。2025年以来，公司每周到土朱煤矿检查3次以上，查阅4月18日在土朱煤矿进行了机电专项检查资料，仅检查出刮板输送机存在刮板间距超宽的问题，未提出其他问题。

（九）存在的问题

1.刮板输送机管理制度与现场操作两张皮。金竹山公司制定了《溜子安装使用安全管理硬性规定》等相关管理制度，但长期以来煤矿未按照制度要求对刮板输送机进行管理。一是安装不符合要求，采煤工作面刮板输送机均未安装用于打压顶的“扁担”，机头、机尾没有按要求打好二个压顶，刮板输送机搭接高度小于0.3米；二是煤矿未按规定对刮板输送机进行检查、维护。没有执行进班后1小时设备检查维护制度，没有实行设备日循环检查考核制度。

2.安全培训流于形式。调取取证询问事故区队队长、班长及现场作业人员，均回答不出全员培训具体内容；没有开展机电运输专项安全培训；刮板运输机司机未按规定持证上岗；机电技术员未取得煤矿主体专业毕业证。

3.未吸取同类型事故教训。对本矿发生的和邻近资江煤矿的发生刮板输送机伤亡事故，没有开展反思和自查自纠，没有开展针对性警示教育，并采取针对性地防范措施。矿井规定的警示教育日形同虚设。

4.双重预防机制不完善。矿井多次发生刮板输送机伤人事故，没有将刮板机运行纳入风险管控范围。

5.隐患排查制度未落实。公司、矿井各层级管理人员及现场作业人员对刮板输送机长期管理混乱，未按规定安装使用等安全隐患熟视无睹，日常检查和现场安全确认流于形式。对涟邵管理局多次提出的刮板输送机安装使用方面的隐患整改不到位。

二、股份公司管理情况

（一）涟邵矿区安全生产管理局管理情况

涟邵矿区安全生产管理局（以下简称“涟邵管理局”）是湖南煤业股份有限公司派出的安全监管机构，履行对所辖原煤公司（包括金竹山矿业有限公司、牛马司矿业有限公司、湘东矿业有限公司）的安全监管主体责任。

涟邵管理局局长李东明主持全面工作；副局长、总工程师熊学仁负责生产技术、一通三防、安全监管等工作。管理局内设安全监管部、生产技术部、通风技术部等职能部室。配备有安全、生产、机电、通风等专业工程技术管理人员7人，驻矿安全监察专员6人。

主要职责：定期组织召开安全办公会议；督促所辖原煤公司、煤矿建立健全安全管理体系，落实安全生产责任。深入矿区开展经常性的安全大检查，督促、跟踪较大及以上风险管控与重大事故隐患的整改；对所属原煤公司进行安全目标管理和双重预防机制职责落实情况进行考核。向原煤公司各煤矿派驻安全监察专员，进行管理和考核。

派驻土朱煤矿安全监察专员为龚晖凌，主要负责对所驻煤矿进行全方位监督检查，监督煤矿各作业现场落实作业规程、操作规程和技术措施，及时制止“三违”行为；监督煤矿对安全事故隐患及时整改，掌握煤矿安全生产状况，定期向涟邵管理局汇报，重大情况立即报告。

涟邵管理局每月开展2-4次综合性的全面安全检查，6月份以来对土朱煤矿已开展安全检查3次，其中6月5日、6月10日都对刮板输送机检查出隐患与问题。6月5日检查2251工作面内第二台溜子机头无压顶，也无打压顶的扁担。6月10日检查2139机巷第一、二台溜子机头、机尾压顶不合格；2139机巷第一、二、三台溜子回煤坑未清理。1-5月份检查中也有对溜子使用检查出隐患与问题，并对此不到位、不按规定操作与使用进行了处罚。

（二）湖南煤业股份公司安通部

湖南煤业股份公司安通部负责对原煤公司进行安全监管，安通部副部长程艳芳自2025年5月开始联责金竹山公司，主要负责督导金竹山公司落实安全生产政策、法律法规要求，开展隐患排查治理并督促隐患整改。

湖南煤业股份公司安通部于5月3日至9日在金竹山公司开展安全检查，在土朱煤矿检查时，未指出刮板输送机安装使用不符合要求的问题。

（三）存在问题

1.涟邵管理局派驻土朱煤矿安全监察专员对多次发现刮板输送机安装使用不符合要求的隐患，没有督促整改到位。

2.涟邵管理局没有对土朱煤矿未将刮板输送机纳入风险管控范围提出整改意见，检查发现刮板输送机安装使用存在的问题未采取有效地督促整改措施。

3.涟邵管理局对土朱煤矿长期机电管理混乱未引起足够重视，未对该矿多次发生刮板运输机工伤事故采取有效地管控措施。

4.股份公司安通部对金竹山公司机电管理混乱问题失察。

三、监管监察工作情况

（一）监管情况

冷水江市应急管理局按照娄底市安委会《娄底市省属煤矿安全监管暂行办法》的规定负责牵头落实省属煤矿安全生产属地监管责任，对省属煤矿委派驻矿安监员（2人/矿）；配合娄底市煤矿安全生产驻矿监督管理站落实上级监管监察部门的安全生产监管监察指令，配合并参与上级监管监察部门和各级领导组织的煤矿安全生产督查检查；配合娄底市煤矿安全生产驻矿监督管理站对省属煤矿的日常安全监管；参与煤矿复工复产验收等工作。

娄底市煤矿安全生产驻矿监督管理站属娄底市应急管理局下设二级单位，入驻冷水江对省属煤矿一平硐、土朱、塘冲三矿履行日常安全监管工作。具体职责是全面落实国家、省及市委市政府、娄底市应急管理局的安全生产决策部署，按年度、月度编制煤矿安全生产监督检查计划上报局党委后，严格依法开展日常安全计划检查；参与省厅局监管监察部门、市级领导开展煤矿安全生产督导检查；与省属监管部门涟邵安全局、冷水江市应急局按月进行1次联合风险研判，分析研判省属煤矿安全风险及管控措施，及时解决安全生产问题并报告局党委；检查、督查、指令与监管情况实现信息通报共享；与涟邵安全局专员、冷水江市应急局驻矿安监员按月审核煤矿采掘作业头面及所需火工产品；依法定程序组织协调煤矿复工复产验收。

2025年以来，娄底市煤矿安全生产驻矿监督管理站与冷水江应急管理局，按照执法检查计划共对土朱煤矿进行了6次计划执法检查，共发现隐患50余条；5月份组织对该矿进行“飞行检查”，发现隐患37条。

（二）矿山安全监察情况

国家矿山安全监察局湖南局执法一处具体职责是：负责娄底市、邵阳市区域内煤矿安全监察工作；监督检查区域内县级人民政府煤矿安全监管工作，针对煤矿企业监察检查中发现的问题，向有关县级人民政府提出改善和加强煤矿安全监管工作的意见建议，督促开展重大隐患整改和复查；依法对煤矿企业贯彻执行安全生产法律法规情况进行监督检查对煤矿企业安全生产条件、设备设施安全情况进行监管执法，对发现的违法违规问题作出现场处理决定或实施行政处罚；协助事故调查处开展区域内煤矿事故调查工作；承办对区域内各类煤矿企业安全生产重大事故隐患举报信息的核查、处置工作；承办局领导及上级有关部门交办的其它事项等。

2025年以来按照监察计划对土朱煤矿开展计划检查3矿次，共发现隐患40条：其中，2月10日至12日开展预防性技术监察，发现隐患10条；3月10日至11日开展“一通三防”专项监察，发现隐患26条；4月23日至24日开展对土朱煤矿开展安全风险监测预警系统超限核查，查处安全隐患4条。

四、事故发生经过、应急处置及报告情况

（一）事故发生经过

2025年6月17日15时30分，206队副队长伍益春组织召开班前会，共11人参加。

16时02分，作业人员开始下井。当班11名作业人员到达2139采煤工作面后，伍益春安排人员分为两组作业，工作面上段4人，分别是伍益春、康立光、李常贵、刘勇岳，刘勇岳负责开启第2台刮板输送机，其余3人在工作面第2台刮板输送机机尾处作业（距机头约30m）。工作面下段6人，分别是杨芝华、赵建光、吴代坤、汤贤良、曾伟民、温文东，温文东负责开启第1台刮板输送机，其余5人在工作面第1台刮板输送机中部作业，放斗工闵冠军在21-220东运巷放斗。

到23时许，伍益春等3人回采至工作面第2台刮板输送机的机尾，共架设了6副支架，长度约3m，出煤约10吨；杨芝华等5人在第1台刮板输送机中部，架设了15副支架，长度约10m，出煤约40吨。

23时8分，第2台刮板输送机煤矸堆积严重，下槽内塞死堵转，造成负荷销被剪断。

23时10分，刘勇岳处理负荷销的问题。因机头处地方狭窄，操作不便，便拆除了机头压柱，进入刮板输送机采空区侧更换负荷销。更换时没有切断刮板输送机电源，也没有清除刮板输送机下槽内煤矸，在刮板输送机运行中直接插入负荷销，导致刮板输送机上链张力骤增，瞬间机头上翘砸中刘勇岳额头。至此，事故发生。

（二）应急救援情况

23时13分，伍益春走到第二台刮板输送机机头位置时，发现刘勇岳趴伏在机头减速器边缘，呼叫无反应。伍益春立即叫来附近的康立光等人帮忙，然后到2139机巷打电话向调度室汇报情况，要求立即派救护队员下井救援。康立光等人跑到出事地点，发现刘勇岳左脚被电机与减速器联结筒压住，头部趴在机头减速器边缘上，矿帽滚落在地，脸部和额头有血迹。康立光等3人利用机头顶部的手摇回柱器，将电机与减速器抬高，把刘勇岳左脚拉出，抬到机头外侧平放在地上，随后到工作面下安全出口处等待救援人员。

23时17分，矿调度员曾永生向矿长李巧文和值班领导姚凯良报告了事故情况。

23时32分，姚凯良和4名救护队员下井抢救。

6月18日0时10分，救援人员到达事故现场，对刘勇岳进行抢救无果后向调度室汇报了情况。随后，救护队用担架将刘勇岳抬至21-220下车场，用矿车运至地面。

1时05分，煤矿派救护车将刘勇岳送到冷水江市人民医院，经医生确认已死亡。至此，事故救援结束。

（三）事故报告情况

23时26分，矿长李巧文向金竹山公司报告；23时52分，公司刘爱军向娄底市应急管理局和国家矿山安监局湖南局监察执法一处报告。

五、事故的原因和性质

（一）直接原因

刮板输送机被煤矸堵死、卡链断销；司机违规拆除机头压柱，未断电停机直接更换负荷销，导致机头突然上翘，被击中额头导致事故发生。

（二）间接原因

1.机电管理混乱。一是长期存在刮板输送机安装、使用和维护不符合规定的现象；二是隐患排查治理流于形式，机电运输现场存在的问题没有整改到位；三是机电专业技术力量不足，现场管理能力薄弱；四是现场作业人员未按照相关规定进行机电设备安全确认。

2.安全教育培训不到位。一是没有开展机电运输专项安全培训；二是未吸取同类型事故教训，对本矿发生的和邻近资江煤矿的发生刮板输送机伤亡事故，没有开展反思和自查自纠；三是日常警示教育流于形式，没有针对机电事故开展警示教育，矿井规定的警示教育日形同虚设。

3.双重预防机制不完善。一是风险辨识不全面，没有把刮板输送机可能产生的伤人风险纳入辨识范围；二是管控措施不到位，没有针对煤矿已多次发生的刮板输送机伤人事故采取有效管控措施。

4.上级公司监管不力。金竹山公司对土朱煤矿机电管理混乱现象失管失控；涟邵管理局对查出的问题督促整改不到位；股份公司安通部对土朱煤矿机电管理混乱失察。

（三）事故性质

经调查，认定本次事故为生产安全责任事故。

六、事故责任人员和责任单位处理建议

对湖南煤业股份有限公司、涟邵管理局、金竹山矿业有限公司及土朱煤矿13人给予行政处罚、党政纪处分或组织处理，对事故责任单位给予行政处罚。

七、事故防范和整改措施

（一）强化机电运输制度执行。一是严格设备的安装使用程序，刮板输送机必须严格按照《刮板输送机安装使用安全管理硬性规定》安装和使用。二是严格安全生产管理人员下井检查制度。安全生产管理人员下井必须加强对机电运输等重点设备的检查巡视，对存在的重大风险、带病运行设备和违章操作等及时制止、纠正；三是严格执行安全确认制度。加强班、队长和安全员现场作业管理，作业前严格按现场安全确认的要求排查隐患，带头严格执行安全技术措施和作业规程。三是严格落实作业头面包保制度，包保人员要切实加强对所包保作业面的检查，凡不符合作业规程等有关规定的，及时督促整改到位。

（二）强化机电运输安全管理。一是配齐配强机电运输专职安全生产管理人员和专业技术人员，加强监督考核，切实提升发现问题和解决问题的强烈意愿和能力水平；二是强化刮板输送机等机电设备的现场管理，发现使用过程中必须未按规定安装扁担、打好压柱，带电检修等行为，严格处理处罚。三是深入开展机电运输系统专项整治。要对全矿井机电运输系统从制度建设、制度执行等进行全方位自查自纠，举一反三，确保各项电气设备安全保护装置齐全、可靠。

（三）加强安全教育培训。一是开展针对性的机电运输专项教育培训。煤矿企业编制的机电运输管理制度和安全技术操作规程要组织有关人员进行系统性、针对性的安全培训和贯彻学习，确保相关人员具备必要的岗位作业知识和技能。二是开展有效的事故警示教育，尤其是对本省市、本矿发生的典型案例要进行全面讲解分析，督促职工吸取事故教育，严格按照相关操作规程和安全技术措施作业。三是着力提高职工自保、互保能力。加强对职工反“三违”的教育力度，提高职工自保、互保意识。 

（四）进一步加强安全监管工作。湖南煤业股份公司和煤矿安全监管部门应当认真落实两办《意见》“八条硬措施”和《煤矿安全生产条例》要求，务实推进“治本攻坚”三年行动，切实采取有效措施，强化隐患排查整治和警示教育，层层压实安全生产责任，确保煤矿安全生产。