图1：-300m南三石门2188运输巷一上山2斜巷（红色区域为事故发生地点）

　　

 

　　图2：-300m南三石门2188运输巷一上山设置栅栏情况

　　（2）2188工作面的由来

　　2024年12月19日，淝江煤矿编制了《2188工作面掘进作业规程》，并向南阳公司报批。12月21日，南阳公司以《关于的批复》（南矿生技函〔2024〕117号），批复同意淝江煤矿2188工作面巷道布置及作业方式，同时提出“加强盲巷管理，对不通风的巷道必须打好牢固的栅栏或密闭”的工作要求。批准的工作面巷道布置如下图。

　　

 

　　图3:2188工作面巷道设计图(1)

　　

 

　　图4:2188工作面巷道设计图(2)

　　2188工作面设计位于21采区轨道上山北翼，走向长度约230m；开采上限标高为-260m，下限标高为-300m，倾向长度约57m。该工作面煤层厚度变化大，平均厚度为0.8米左右，属于薄煤层工作面。

　　（3）2188工作面掘进经过

　　淝江煤矿于2024年12月28日向耒阳市应急管理局南阳监管大队提交《淝江煤矿关于2188工作面开工备案的报告》。2025年1月开始在-300m南三石门向北施工2188运输巷，掘至70m后，施工一上山，与沿煤运输巷同时掘进。沿煤运输巷掘至130m后，开门掘二上山。一上山掘进64m（标高-266.7m）后，煤层变薄，往北沿煤掘1斜巷，平均坡度22°，于8月下旬贯穿二上山。贯穿后，在1斜巷往下6m掘2斜巷，平均坡度21°，于9月下旬贯穿二上山。再从2斜巷往下10m掘3斜巷，于10月5日开门，至10月9日晚班，已掘21架棚，约14m。一上山、2斜巷、3斜巷均采用木支护梯形棚，巷道最矮处高度仅0.5m。

　　35无其他事故迹象22上山最矮处(1)

　　

 

　　　

　　图5：一上山、2斜巷均采用木支护梯形棚

　　矿通风队于10月1日早班在一上山内设置了栅栏（处于3斜巷与2斜巷之间，位于3斜巷开门位置上方1m处），并在二上山煤斗处设置了栅栏，均悬挂了瓦斯检查牌板。

　　2188工作面巷道布置与《2188工作面掘进作业规程》不一致，未修改或补充安全技术措施。2025年8月26日、9月6日分两次由技术员龙某江组织掘二队的杨某等14人贯彻学习和考试，但负责施工的掘二队队长黄某山、事故当班作业人员马某海等未参加学习。

　　（4）事故现场勘查情况

　　事故调查组于10月9日第一次到2188一上山现场勘查，事故现场如下示意图:

　　2

　　

 

　　图6：2188一上山现场勘查示意图

　　为进一步查明事故原因，调查组进行了现场模拟实验，将2188工作面区域内通风设施恢复到事故发生前状态，自10月12日17时45分停止向2188工作面一上山和二上山供风，形成盲巷，并于10月13日10时至11时10分进行了第一次气体检测，2斜巷（事故地点）氧浓度13%、一氧化碳浓度70ppm、瓦斯浓度3.3%、温度27.3°。10月15日14时35分至15时35分进行了第二次气体检测，事故地点2斜巷氧浓度3%，一氧化碳90ppm、瓦斯浓度3.0%、温度29.0°。

　　事故发生前，事故遇难人员所进入的栅栏设置时间为2025年10月1日早班（8时-16时），到2025年10月9日1时36分发生事故时已超过7天。推测至事故发生前，盲巷内空气中氧含量应与第二次检测时氧浓度持平或更低。

　　（二）事故单位安全管理情况

　　1.正规开采情况

　　根据淝江煤矿技术管理规定，所有工作面都应当形成负压通风系统，严禁巷道式采煤。2025年6月17日，国家矿山安全监察局湖南局监察执法三处对淝江煤矿检查时，发现3486回采工作面巷道式采煤、一机送两头等重大隐患，依法给予行政处罚并责令立即停止生产，限期改正等要求。淝江煤矿没有举一反三抓整改，2188工作面仍然没有按设计进行巷道布置。

　　2.煤矿通风瓦斯管理情况

　　（1）“一通三防”管理机构情况。2025年1月，煤矿成立“一通三防”领导管理组织机构。组长为矿长侯某鸣，副组长为时任总工程师何某平，成员为机电副矿长谭某龙、生产副矿长刘某武、时任安全副矿长李某初、时任掘进副矿长朱某星、地测副总工程师邱某俊、生产技术科科长龙某江，通风科科长兼通风副总工程师王某群、时任通风技术员梁某星、时任安全监测监控技术员张某喜，以及其他各职能部门。人员变动后，煤矿未及时调整“一通三防”领导管理组织机构人员。

　　（2）“一通三防”管理制度建设情况。

　　《淝江煤矿瓦斯管理制度》中规定：①栅栏和密闭附近的检查范围为栅栏内1m处到盲巷口之间，密闭外至巷道口之间，并对密闭检测孔内按规定检测有关参数。②检查数据必须记入牌板，并同时记入有关手册。③计划长期停风的巷道，与采空区连通的停风巷道、废弃的巷道必须设置永久密闭予以封闭。④计划短期停工停风的巷道，可设置临时密闭或栅栏，具体由煤矿矿长和总工程师确定；但当煤巷、半煤岩巷、穿过煤层的岩巷、有瓦斯涌出的岩巷计划停风时间超限7天的，没有穿过煤层的且无瓦斯涌出的岩巷计划停风时间超过30天的，必须设置永久密闭予以封闭。⑤计划停工停风的工作面，必须切断电源，并在通风的情况下撤出盲巷内的设备。⑥瓦检员对每个点的检查结果都必须及时填写在瓦检员手册和检查地点的记录牌板上。

　　《淝江煤矿盲巷管理制度》规定：栅栏内侧1.2米处或密闭观察孔内的瓦斯和二氧化碳每班必须检查1次。

　　（3）制度执行情况。①查瓦检员《瓦斯检查手册》，只记录有2188工作面1个煤掘地点的甲烷浓度，未记录2号、3号上山及密闭、栅栏、机电硐室等地点甲烷浓度。②部分负责2188工作面的瓦检员仅在栅栏口检查甲烷浓度，未检查栅栏里1m内甲烷浓度，且未及时将检查结果记入《瓦斯检查手册》，而是升井后填补。③一号上山事故区域停止供风后，煤矿于10月1日设置栅栏，停风超过7天后，未及时设置永久密闭。设置栅栏前，未撤出全部设备。

　　3.便携式瓦检仪配备情况

　　《淝江煤矿便携式瓦检仪发放台账记录》显示，向采一队、掘一队、掘二队、掘三队、掘六队、掘九队、样板队、运输队、机电队、通风队（台账记录为“通护队”）各发放便携式瓦检仪2台，调度室备用6台。便携式瓦检仪共26台，不能保证入井作业的跟班队长、班长、瓦检员随身携带便携式瓦检仪。

　　4.对职工教育培训情况

　　事故当班人员王某兴、马某海、谢某富、顾某贤于2025年8月份进矿。王某兴、马某海于8月24日至9月1日参加新工人培训，谢某富、顾某贤于8月12日至20日参加新工人培训。8月2日、6日、7日、8日、10日、11日，顾某贤入井作业。8月28日、29日，王某兴入井作业。王某兴、顾某贤未完成入职培训就入井作业。事故当班，新上岗的王某兴、谢某富、顾某贤、马某海未在有经验的工人师傅带领下作业，而是独立工作。白沙管理局按计划每月对淝江煤矿开展安全大检查。

　　（三）相关单位情况

　　1.湖南煤业南阳矿业有限公司

　　（1）概况。湖南煤业南阳矿业有限公司（以下简称南阳公司）位于湖南省衡阳市耒阳市南阳镇，为湖南煤业股份有限公司全资子公司。公司下辖淝江煤矿、前进煤矿。南阳公司证照齐全有效。安全生产许可证为（湘）MK安许证字〔2022〕035Y1号，有效期至2026年1月5日；营业执照统一社会信用代码91430481890085439Y；主要负责人阳某义，安全生产知识和管理能力考核合格证有效期至2027年7月16日。

　　（2）机构设置和人员配备。南阳公司领导班子共有5人，党委书记、董事长主持公司全面工作；副总经理负责公司经营管理、职工安全生产教育和培训等工作；副总经理负责安全管理等工作；总工程师、副总经理负责生产技术和一通三防等工作；纪委书记负责纪检监察监督及审计工作。

　　南阳公司机关内设生产技术部、安全监察部、人力资源企管部、办公室、财务部、党群工作部、纪检审计监察部等7个职能部室。配备安全、生产、机电、通风等专业工程技术管理人员22人，向淝江煤矿派驻安监副站长1人。

　　（3）公司对2188工作面检查情况。2025年7-9月份，公司领导和安全生产管理人员先后15次到淝江煤矿2188工作面检查，均未对淝江煤矿未按作业规程布置巷道提出异议，也未指出瓦斯检查不全面、瓦斯日报审查不认真、栅栏密闭管理不到位等情况。针对6月17日国家矿山安全监察局指出的限期改正巷道式采煤、一机送两头等重大事故隐患，未举一反三督促整改。

　　9月22日，公司安监部主管贺某成到2188工作面检查，发现一号上山形成盲巷，需送风或将盲巷密闭。9月25日贺某成复查，区域内有未送风的盲巷采用竹帘设置的简易栅栏。9月26日贺某成通过微信告诉煤矿总工程师李某初必须密闭或通风，并向南阳公司副总经理邓某平报告。9月29日，公司副总经理、总工程师梁某齐带队到煤矿检查，未提出2188工作面存在的问题隐患。10月5日邓某平安排驻矿安监副站长梁某星向煤矿下达《安全监察意见书》，指出2188工作面通风不符合规定，为加强安全管理，责令上述工作面立即整顿、整改。

　　9月2日，湖南煤业股份有限公司印发《关于切实做好“9·3”阅兵及国庆、中秋期间安全生产工作的通知》要求原煤公司领导联责到煤矿所有水平、采区，煤矿领导联责到所有作业头面，确保所有煤矿所有工作面都有矿领导联责，各水平、采区都有原煤公司领导联责。南阳公司王某智、邓某平、伍某勇联责淝江煤矿，但未具体到水平、采区；10月份南阳公司印发的《淝江煤矿安全包保联系人员表》，安全监察部未将相关情况告知2188工作面联责领导伍某勇。

　　（4）公司对2188工作面考核结算情况

　　南阳公司对煤巷掘进工作面下达产量计划而非进尺计划，其中10月份对淝江煤矿2188工作面下达生产任务1500吨。

　　2.白沙矿区安全生产管理局

　　（1）主要职责。白沙矿区安全生产监督管理局（以下简称白沙管理局）是湖南煤业股份有限公司派驻白沙矿区的特设安全生产监管机构，履行对所辖南阳等5个原煤公司及所属煤矿的安全监管主体责任。督促所辖原煤公司、煤矿建立健全安全管理体系，落实安全生产责任；组织矿区开展经常性的安全大检查，负责督促和检查、跟踪和盯守较大及以上风险管控与重大事故隐患的整改；负责对所属原煤公司进行安全目标管理和双重预防机制职责落实情况进行考核；定期组织召开安全办公会议，对矿区内各单位安全培训工作进行监督、指导等。向原煤公司各煤矿派驻安全专员，对所驻煤矿进行日常安全监督管理，跟踪落实隐患整改并反馈整改情况，对所驻煤矿进行考核。

　　（2）机构设置和人员配备。白沙管理局局长主持全面工作；副局长、总工程师，负责生产技术、一通三防和安全培训等工作；副局长负责安全监管和应急救援工作。内设安全监管部等7个部室，派驻淝江煤矿的驻矿安全专员为肖某。

　　（3）对淝江煤矿的检查情况。2025年1-9月份，共计对淝江煤矿检查11次，检查发现隐患和问题107条，每次检查没有按照《湖南煤业股份有限公司煤矿安全生产负面清单100条》要求制定检查方案，均未对淝江煤矿未按作业规程布置巷道提出异议，也未指出局部通风混乱、瓦斯检查不全面、瓦斯日报审查不认真、栅栏密闭管理不到位等情况。督促淝江煤矿整改巷道式采煤、一机送两头等重大隐患不到位，2025年9月和10月，白沙管理局没有将淝江煤矿2188工作面列为重点监管头面。

　　2025年9-10月，驻矿安全专员肖某共计到2188工作面检查7次，认为2188工作面巷道布置没有问题，也未指出局部通风不到位、瓦斯检查不全面、瓦斯日报审查不认真、栅栏密闭管理不到位等情况，没有对淝江煤矿安全培训情况进行检查。

　　3.湖南煤业股份有限公司

　　（1）概况。属于湖南能源集团二级企业。由原湖南省煤业集团有限公司联合中国大唐集团公司、国电益阳发电有限公司、湖南涟钢、湘江产业投资、湖南发展集团、兴湘集团等六家企业于2009年6月发起设立的股份公司。公司原名湖南黑金时代股份有限公司，2020年6月更名为湖南煤业股份有限公司。目前拥有全资、控股子公司28家，拥有煤矿29处。

　　（2）机构设置和人员配备。湖南煤业股份有限公司属于湖南能源集团二级企业，公司领导班子7人，党委书记、董事长主持全面工作，公司安全生产第一责任人；党委副书记、董事、总经理主持公司经营管理工作；副总经理、总工程师负责技术管理工作；纪委书记负责党群纪检工作；副总经理负责安全管理工作，兼任牛马司矿业有限公司董事长；总会计师负责资产、财务、预算管理等工作；副总经理负责行政综合事务管理工作，安全总监揭志文，分管安全生产工作。湖南煤业股份有限公司内设战略发展部、生产管理部、安全监管部、总工程师室、经营管理部等11个职能部室。

　　（3）对淝江煤矿的检查情况。2025年湖南煤业股份有限公司2次对淝江煤矿开展专项检查，发现隐患36条，没有发现淝江煤矿2188工作面通风瓦斯管理混乱等问题。

　　今年来制定的抽查检查计划针对性不强，没有严格按照公司规定对白沙管理局、南阳公司进行检查考核，没有发现白沙管理局检查不全面、要求不严格、南阳公司采掘作业计划不合理等问题。

　　4.湖南能源集团有限公司

　　2024年9月与湖南省煤业集团有限公司合并重组，下辖湖南煤业股份有限公司等全资、控股二级企业30家。定位为湖南省综合性能源保障主平台和全省能源战略实施主体，落实全省能源发展战略，承担全省能源保供功能性任务，落实省内能源资源开发任务等。

　　党委委员、副总经理负责集团公司安全生产工作，主要职责为：负责协助主要负责人履行安全生产管理职责，统筹协调和综合管理安全生产工作；严格落实安全生产岗位职责，督促指导分管部门认真履行安全生产工作职责，及时发现、研究和解决安全生产工作存在的突出问题，对安全生产工作负直接领导责任等。

　　二、事故发生经过及应急处置情况

　　2025年10月9日零点班（0时～8时），煤矿共49人下井作业，其中2188煤掘工作面7人（3斜巷掘进3人、二上山维护3人、跟班副队长1人）、3683煤掘工作面11人、3682煤掘工作面5人、-300m北大巷岩掘工作面3人、3185煤掘工作面6人、运输队10人。另瓦检员、安监员、值班电工、矿领导共7人。当班带班矿领导刘某武、地面调度值班矿领导李某初。

　　10月8日23时20分，掘二队队长黄某山主持召开班前会，生产副矿长杨某元，跟班副队长王某兴（遇难者），2188工作面一上山3斜巷班长谢某富（遇难者）、工人马某海、顾某贤（遇难者），三上山班长陈某文、工人肖某林、谷某木参加班前会。会上安排一上山3斜巷掘进、三上山维修。

　　10月9日0时23分2188工作面当班作业人员到达-300m南三石门。1时左右，谢某富、马某海和顾某贤3人完成沿煤运输巷斗口位置清理等工作后，各拖一根木料上到一上山3斜巷掘进作业面当头准备作业。三人在3斜巷休息约10分钟，谢某富看到作业面敷设的溜槽离当头还有5m，还需敷设2～3块溜槽，于是安排马某海清理当头，做架棚准备工作，他就与顾某贤离开了。约20分钟后，马某海完成清理后仍不见谢某富和顾某贤，便到上山口查看情况，发现一上山内设置的栅栏右下角被掀起，有个洞，这时看见顾某贤又背一根木料上来了，便问：谢某富下去背材料没有？顾某贤说没看见。马某海说栅栏掀起个洞，谢某富是不是去栅栏内找溜槽去了。这时，跟班队干王某兴上来了，问了一下情况后便安排顾某贤进栅栏内查看，接着王某兴也进去了。马某海在外面叫他们没人应答，便也跟着进去，进入栅栏后大概走了2m感觉头晕摔倒，便退出了栅栏，再喊他们还是没人答话。

　　此时，事故已经发生。

　　（二）事故现场互救情况

　　事故发生后，马某海在栅栏外呼喊没人应答，便下到2188运输巷，遇到正在巷道内推车的谷某木，便告诉他有人闷在栅栏里了。谷某木立即到三上山喊陈某文、肖某林前来救援。陈某文、肖某林赶到一上山，陈某文看到一上山栅栏右下角有一个洞，便戴上自救器，打开栅栏，利用向3斜巷供风的风筒向栅栏内送风，同时安排谷某木去打电话向调度室报告。

　　过了20分钟，陈某文进入栅栏内，在距栅栏5～6米处看到灯光，在2斜巷开口处看到有1人（王某兴）面部朝下扑倒在地，往里1m左右位置另一人（顾某贤）面部朝上倒在地上。陈某文先后对两人进行胸部按压急救，两人呼吸已停止，没有反应。接着，陈某文看到巷道里还有灯光，又接了一节风筒进入后发现一人（谢某富）面部朝下扑倒在地，也已无生命迹象。保持现场供风后，陈某文将肖某林、谷某木、马某海撤到栅栏外，并向调度室报告事故情况。

　　（三）事故报告情况

　　2时03分，谷某木向调度室电话汇报事故情况。当班调度员戴某宁接到电话后，立即通知井下带班矿领导刘某武赶到现场。

　　2时07分，戴某宁电话向矿长侯某鸣报告了事故，并先后通知李某初等其他矿领导。侯某鸣立即安排戴某宁按应急预案通知相关人员赶赴矿井参与救援。各矿领导赶到调度室了解情况后，在2时15分许先后入井。

　　2时20分，在-400m水平3683斗口处的带班矿领导刘某武，接到调度员电话后赶到了事故地点，随即和肖某林查看遇险人员情况后向调度室汇报了现场情况。

　　2时46分，副矿长杨某元带领地面救援人员赶到事故地点，对3名遇险人员进行心肺复苏急救无效后向调度室汇报情况。

　　2时50分，矿调度室向公司调度室汇报了事故情况。

　　3时01分，矿总工程师李某初向南阳公司董事长阳某义报告了事故。

　　3时02分，南阳公司副总经理邓某平通知公司救护队人员赶赴淝江煤矿进行救援，并向湖南矿山救援白沙基地请求增援。

　　3时09分，矿辅助救援人员赶到事故现场，将三名遇险人员抬送至-300m沿煤运输巷。

　　3时29分，邓某平电话向耒阳市应急管理局报告了事故。

　　3时46分，耒阳市应急管理局向国家矿山安全监察局湖南局监察执法三处报告。

　　3时49分，监察执法三处向湖南局值班室报告了事故信息。接报事故信息后，值班室立即启动应急预案，电话通知局带班领导、局主要负责人、值班处长及值班员赶到值班室统筹处置。3时56分，值班室启动事故上报流程，电话向国家局值班室首报事故初步情况。4时37分，向国家局值班室首报文字信息，更新事故类型、原因及人员伤亡和处置情况。

　　（四）事故应急处置情况

　　事故发生后，4时20分，南阳公司救护队员下井救援，到达-300m沿煤运输巷后，与井下人员将3名遇险人员搬运至井底，然后往地面运送。

　　4时35分，湖南矿山救援白沙基地救护队员到达淝江煤矿，向指挥部了解事故发生和救援进展等情况后，按指挥部安排，直属小队在地面待命。

　　4时59分，三名遇险人员被运送出井。

　　6时40分，湖南矿山救援白沙基地救护车运送3名遇险人员到达白沙职工医院，医院对遇险人员进行心电图等生命体征检查，确认3人均已遇难。

　　至此事故救援结束。

　　接到事故报告后，衡阳市政府、耒阳市政府领导迅速赶到事故矿井，组织事故应急救援，国家矿山安全监察局湖南局、湖南省应急厅等相关部门、湖南能源集团攸县公司、湖南煤业股份有限公司、白沙矿区安全生产管理局相关主要领导赶赴事故现场，指导事故应急救援和现场处置工作。

　　（五）医疗救治和善后情况

　　三名遇难矿工分别于2025年10月11日至12日，在耒阳市殡葬事业服务中心进行遗体火化。其家属对赔偿赔付工作均已认可，善后处置工作已全部结束。

　　（六）事故应急处置评估

　　当班作业人员自救方法不当，盲目救援，造成事故扩大。

　　三、事故原因分析

　　事故直接原因是：2188工作面盲洞内空气中氧浓度降至3%以下[[1]]；作业人员违章拆开栅栏进入盲巷找溜槽，缺氧窒息死亡；现场人员救援方法不当，盲目施救，造成事故扩大。

　　（二）直接原因分析

　　1.2188工作面通风系统不符合规定导致形成盲洞。2188工作面一上山1、2斜巷与二上山贯通后处于角联网络[[2]]，通过事故后气体检测，一上山和二上山之间风流无压差，巷道内空气处于相对静止状态，形成一个较大范围的盲洞。1斜巷、2斜巷设置栅栏后，巷道内煤体和木支护材料等有机物吸收氧气进行氧化，巷道内氧浓度显著降低至3%以下。

　　2.当班班长谢某富擅自违章拆开栅栏并进入盲巷内找溜槽。当班带班队干王某兴在未排放瓦斯和未配戴自救器的情况下，违章冒险指挥现场作业人员进入盲巷施救，并且自己紧跟进入，施救方法不当，造成事故扩大。

　　（三）间接原因

　　1.技术管理失控。一是矿井擅自改变工作面布局。2188工作面未按照作业规程设计施工回风上山形成全负压通风系统[[3]]，多条巷道角联通风，形成较大范围盲洞。二是南阳公司、白沙管理局等多次到现场检查，默认淝江煤矿擅自变更的现状。

　　2.安全管理混乱[[4]]。一是瓦检员不按照规定检查栅栏内甲烷浓度，未将密闭、栅栏等地点甲烷浓度检查结果记入《瓦斯检查手册》和《通风瓦斯日报表》[[5]]。二是事故巷道停风时间超过7天，未按要求设置永久密闭，未按规定撤出栅栏内的材料及设备。三是入井检身制度[[6]]执行不严，零点班入井人员未携带自救器现象长期存在。四是南阳公司、白沙管理局对淝江煤矿2188工作面区域局部通风混乱、瓦斯检查不全面、瓦斯日报审查不认真、密闭管理不到位等情况漏管失控。五是没有严格执行淝江煤矿《甲烷、二氧化碳和其他有害气体检查制度》，2188工作面班队长、瓦检员未随身携带便携式甲烷检测报警仪[[7]]，不能及时发现有毒有害气体超标情况。

　　3.内部监督缺位。一是南阳公司未严格落实联责包保要求，没有举一反三落实重大隐患整改[[8]]。二是驻矿监管不到位，不能及时发现淝江煤矿长期存在的事故隐患，也没有对职工安全培训情况进行检查。三是白沙管理局双重预防机制落实不到位，安全检查不严不实不细，流于形式，督促整改重大隐患不力。四是湖南煤业股份有限公司督促、检查、考核不到位。

　　4.管理制度有缺陷。考核指标设定不合理，南阳公司对淝江煤矿煤巷掘进工作面下达产量计划而非进尺计划。

　　5.安全教育培训不到位[[9]]。一是现场人员安全意识淡薄，自救互救能力差。二是新工人入职岗前培训时间[[10]]不足，提前独立上岗作业[[11]] 。三是贯彻学习工作面作业规程不到位。

　　6.安全监管监察有差距。一是监管执法针对性不强，检查方案不全面，检查内容不具体，人员分工不明确。二是监管执法不严格，未发现淝江煤矿工作面未按设计组织施工、局部通风管理混乱、密闭管理不到位、使用木支护等长期存在的事故隐患。三是督促煤矿举一反三整改不力。

　　四、有关责任单位存在的主要问题

　　1.淝江煤矿

　　（1）2188煤掘工作面未按作业规程施工。①开采标高超出作业规程规定：设计2188工作面回风巷标高为-292.0m，实测最高标高-246.1m。②未按作业规程规定掘进井巷：设计回风巷为回风平巷，实测回风巷均为煤上山，已施工3条，第1、2条上山已经贯通，事故当班第3条煤上山正在施工。③未按作业规程规定使用支护材料：作业规程规定巷道使用的支护材料为矿用11#U型钢，实际使用木支护。④2188工作面巷道布置与《2188工作面掘进作业规程》不一致，未及时修改或补充安全技术措施。

　　（2）通风瓦斯管理混乱。①2188工作面未按作业规程要求形成负压通风系统，局部通风管理混乱。②瓦斯检查员未按《淝江煤矿瓦斯管理制度》规定携带检查棍、不少于1m的长胶皮管，检测栅栏内１m处到盲巷口之间的气体情况；瓦斯检查员班中未向调度室汇报瓦斯检查情况。③2188工作面一上山内设置的栅栏，停工停风时间超过7天，未按《淝江煤矿瓦斯管理制度》规定及时设置密闭。④2188工作面一上山内设置栅栏，未按《淝江煤矿瓦斯管理制度》规定撤出未使用的溜槽等生产材料。⑤-300m南大巷测风站风量数据与通风旬报数据不一致。

　　（3）未按规定整改隐患。①针对9月22日公司安监部发现的2188工作面盲巷管理、局部通风等问题，未按规定及时整改。②针对6月17日国家矿山安全监察局指出的限期改正巷道式采煤、一机送两头等重大隐患，未举一反三整改。

　　（4）处理“三违”不力。10月4日，掘二队班长陈某文在2188运输巷维修巷道，掘二队副队长王某兴违章指挥陈某文由内向外进行修理。生产副矿长杨某元对王某兴的违章指挥行为仅做出罚款500元的处理，王某兴照常担任掘二队副队长。

　　（5）安全教训培训不到位。①黄某山于2025年1月任掘二队队长，未取得安全生产知识和管理能力考核合格证。②事故当班人员王某兴、马某海、谢某富、顾某贤于2025年8月19日、21日进矿，王某兴、顾某贤未完成入职培训就入井作业。③《2188工作面掘进作业规程》未向负责施工的掘二队队长黄某山、8月份新上岗工人马某海等贯彻学习。

　　（6）安全设备设施管理不到位。①零点班部分作业人员未携带自救器下井。②矿井便携式瓦斯检测报警仪配备数量不足。查淝江煤矿便携式瓦检仪发放台账记录，部分班组长未配备便携式瓦检仪。③矿井人员位置监测系统管理不到位，虹膜考勤系统暂不能正常使用，下井人员存在人卡分离、不戴卡下井或定位卡失效现象，遇难人员谢某富下井未带定位识别卡。

　　2.南阳公司

　　（1）落实上级公司要求不到位。①湖南煤业股份有限公司9月2日下发的《关于切实做好“9·3”阅兵及国庆、中秋期间安全生产工作的通知》（湘煤股安〔2025〕345号）要求“原煤公司领导联责到煤矿所有水平、采区，煤矿联责领导到所有作业头面，确保所有煤矿所有工作面都有矿领导联责，各水平、采区都有原煤公司领导联责”，南阳公司未执行。②9月份王某智、邓某平、伍某勇联责淝江煤矿，但未分到水平、采区。10月份南阳公司安全监察部重新制作《淝江煤矿安全包保联系人员表》，但安全监察部未将相关情况告知2188煤掘工作面联责领导伍某勇，10月1日至8日未到2188煤掘工作面检查指导。

　　（2）技术管理不到位。①南阳公司审批《2188工作面掘进作业规程》后，公司领导班子及管理部室管理人员多次到2188煤掘工作面开展检查，以煤层赋存不稳定、地质情况变化大为由，默认淝江煤矿变更施工设计，也未制止淝江煤矿使用木支护、未形成回风系统的违法违规行为。②南阳公司对淝江煤矿2188煤掘工作面区域局部通风混乱、瓦斯检查不全面、瓦斯日报审查不认真、密闭管理不到位等情况失管。

　　（3）安全管理不到位。①督促落实不到位。9月16日南阳公司检查发现2188煤掘工作面区域内有3处栅栏质量不符合要求，9月22日公司检查再次发现2188煤掘工作面区域内有未送风的盲巷采用竹帘设置的简易栅栏，经多次督促仍未整改，10月5日公司才下发《安全监察意见书》，至事故前仍未督促整改到位。②安全管理标准不高。未按照《南阳矿业有限公司2025年“一通三防”工作管理办法》要求，督促煤矿对设置栅栏超过7天的巷道撤除巷道内所有材料、设备。③对零点班普遍存在的不带自救器下井情况失察。④针对6月17日国家矿山安全监察局指出的限期改正巷道式采煤、一机送两头等重大隐患，督促整改不力。

　　（4）生产计划下达不合理。南阳公司对煤巷掘进工作面下达产量计划而非进尺计划，其中10月份对淝江煤矿2188煤掘工作面下达生产任务1500吨。

　　（5）安全培训管理不到位。南阳公司对淝江煤矿部分新职工培训不足72学时的问题失察，未掌握煤矿采掘区队长安全生产知识和管理能力考核合格证持证情况。

　　3.白沙管理局

　　（1）双重预防机制落实不到位。三季度以来白沙管理局发现淝江煤矿2188煤掘工作面存在未安装甲烷传感器、使用木支护等重大事故隐患，但未将其纳入重点监管头面。

　　（2）督促落实隐患整改不到位。白沙管理局两次发现淝江煤矿2188工作面使用木支护的隐患，仅下达了《煤矿安全监管意见书》，未跟踪落实隐患整改，至事故前仍为木支护，部分隐患反复出现。对国家矿山安全监察局湖南局监察执法三处提出的巷道式采煤督促整改不力。

　　（3）安全检查不到位。①日常检查均为井下采掘工作面的现场检查，没有对淝江煤矿生产、通风等系统进行检查，对淝江煤矿2188采煤工作面区域局部通风混乱、瓦斯密闭管理不到位、设计与施工不一致情况失察。②开展安全检查没有按照《湖南煤业股份有限公司煤矿安全生产负面清单100条》要求制定检查方案，7月30日至淝江煤矿开展“一通三防”“架空乘人装置”专项检查只检查了1个工作面，未到2188煤掘工作面进行检查。

　　（4）驻矿监管不到位。①隐患复查把关不严，没有督促淝江煤矿整改存在的木支护隐患，仅以补充安全技术措施代替隐患整改到位。②没有对淝江煤矿安全培训情况进行过专门检查。③未发现淝江煤矿未按设计组织施工、局部通风管理混乱、密闭管理不到位等长期存在的事故隐患。

　　4.湖南煤业股份有限公司

　　（1）安全监管部没有按照《湖南煤业股份有限公司矿区安全生产管理局安全目标管理与考核奖罚办法》《原煤公司领导班子成员安全目标管理与考核奖罚办法》要求对白沙管理局、南阳公司安全目标管理考核进行过督导。

　　（2）安全监管部对白沙管理局违反湖南煤业股份有限公司《煤矿安全生产负面清单100条》中安全检查未制定方案、安全隐患整改把关不严等行为失察。

　　（3）生产管理部对南阳公司采掘作业计划不合理失察，没有发现煤矿对掘进队下达产量任务的问题。

　　（4）湖南煤业股份有限公司领导对安全监管部、生产管理部履职不到位情况失察。

　　5.湖南能源集团有限公司

　　对湖南煤业股份有限公司分管安全生产工作的副总经理兼任牛马司公司董事长失察，导致安全管理弱化。

　　（二）有关监管监察部门

　　1.耒阳市应急管理局

　　（1）职责和分工。负责耒阳市煤矿安全生产监管工作，按照《衡阳市人民政府办公室关于下放省属煤矿日常安全监管职能的通知》（湘政办函〔2018〕41号）和《衡阳市安全生产委员会关于进一步明确省属在耒煤矿安全生产监督管理工作职责的通知》，承担在耒省属煤矿日常监管管理职能。下设煤矿安全监督管理股和5个监管大队。煤矿安全监督管理股主要负责督促监管大队制定监管计划，按计划实施安全监管以及专家管理、资料汇总、分析处理上报等工作。5个监管大队负责区域内煤矿的安全监管，督促煤矿开展隐患整改、职工培训等工作。

　　（2）工作开展情况。2025年耒阳市应急管理局计划对淝江煤矿开展监管执法4次，至事故前已检查5次，发现隐患71条，立案3条。

　　（3）存在的问题：一是监管执法责任不实。2025年煤矿安全监管南阳大队对淝江煤矿有2次执法未明确检查内容及检查人员分工。二是监管执法质量不高。6月5日煤矿安全监管南阳大队7名队员对淝江煤矿执法检查，仅发现3条隐患，未发现淝江煤矿未按设计组织施工、局部通风管理混乱、密闭管理不到位、使用木支护等长期存在的事故隐患。

　　2.衡阳市应急管理局

　　（1）职责和分工。按照《衡阳市人民政府办公室关于下放省属煤矿日常安全监管职能的通知》（湘政办函〔2018〕41号）和《衡阳市安全生产委员会关于进一步明确省属在耒煤矿安全生产监督管理工作职责的通知》，将耒阳市境内省属煤矿日常安全监管职能下放耒阳市，衡阳市应急管理局负责对全市煤矿安全生产实施综合监督管理，下设的煤矿综合监督管理科具体承担煤矿安全生产综合监督管理工作，负责指导协调耒阳市行政区域内煤矿安全生产监督管理工作，参与全市较大及以上生产安全事故的应急救援和调查处理工作。煤矿综合监督管理科编制2人，在岗4人。

　　（2）工作开展情况。2025年衡阳市应急管理局计划开展煤矿监管执法2矿次，无淝江煤矿监管执法计划。7月16日，衡阳市应急管理局参与耒阳市应急管理局对淝江煤矿开展的“瓦斯防治、水害治理、采掘接续”专项检查，发现问题隐患共计19条。9月15日对淝江煤矿开展专项检查，未到2188煤掘工作面。

　　（3）存在的问题：没有发现淝江煤矿未按设计组织施工、局部通风管理混乱、密闭管理不到位、使用木支护等长期存在的事故隐患。

　　3.监察执法三处

　　（1）职责和分工。负责派驻衡阳市，负责株洲市、衡阳市区域内煤矿安全监察执法工作。监督检查区域内县级人民政府煤矿安全监管工作，针对煤矿企业监察检查中发现的问题，向有关县级人民政府提出改善和加强煤矿安全监管工作的意见建议，督促开展重大隐患整改和复查。依法对煤矿企业贯彻执行安全生产法律法规情况进行监督检查，对煤矿企业安全生产条件、设备设施安全情况进行监管执法等工作。

　　（2）工作开展情况。今年以来，监察执法三处对淝江煤矿开展两次检查。2025年5月组织对淝江煤矿一风吹排放瓦斯等违法行为立案查处，并实施停产整顿和经济处罚；2025年6月对淝江煤矿开展了夜查夜访，对以掘代采、掘进工作面违规送风等违法违规行为立案查处。

　　（3）存在的问题：督促煤矿举一反三整改不力。

　　（三）地方党委政府

　　1.耒阳市政府

　　（1）包保职责。中共耒阳市委办公室、耒阳市人民政府办公室2025年5月29日印发了《关于印发的通知》（耒办通〔2025〕4号），规定市领导包保地下矿山5项工作职责：1.督促指导包保企业认真学习贯彻上级及本级党委和政府关于安全生产工作的决策部署；2.组织协调严厉打击安全生产非法违法行为；3.督促包保企业落实“三个一批”(关闭退出一批、整合重组一批、升级改造一批)分类处置工作要求；4.推动包保企业按照“一矿一策”开展机械化、标准化、信息化、智能化建设；5.每季度不少于1次深入包保企业开展督导检查，定期调度掌握包保企业安全生产基本情况。

　　（2）包保工作开展情况。包保人员先后7次至淝江煤矿现场督查，重点了解煤矿复工复产、监管监察指令落实、安全监控系统运行、安全奖惩落实等情况，其中9月28日发现淝江煤矿2188煤掘工作面T1甲烷传感器故障21小时未处理，现场要求煤矿立即查明原因、进行处理。

　　2.衡阳市政府

　　（1）包保职责。衡阳市人民政府办公室2024年4月8日印发了《关于印发的通知》（衡政办函〔2024〕7号），规定市政府领导包保地下矿山6项工作职责：1.督促指导包保企业认真学习贯彻上级及本级党委和政府关于安全生产的决策部署；2.组织协调严厉打击安全生产非法违法行为；3.督促包保企业落实“三个一批”分类处置工作要求；4.推动包保企业按照“一矿一策”开展机械化、标准化、信息化、智能化建设。5.每年不少于2次深入包保企业开展督导检查，定期调度掌握包保企业安全生产基本情况。6.每年至少一次研究解决包保单位安全生产重大问题。

　　（2）包保工作开展情况。负责包保淝江煤矿联系人，2024年12月16日赴包保煤矿开展岁末年初安全生产督导，2025年原计划于1月和8月开展督导工作，因分管领域其他工作一再推迟，事故前未到淝江煤矿。

　　五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

　　对湖南煤业有限公司、南阳矿业有限公司及淝江煤矿19人给予行政处罚、党政纪处分或组织处理，对事故责任单位给予行政处罚，对2名公职人员移送地方纪委监委进行追责问责审查调查，对涉嫌构成安全生产犯罪的事故责任人移送公安机关立案侦查。

　　六、事故主要教训

　　（一）安全理念树立不牢固。习近平总书记强调“人命关天，发展决不能以牺牲人的生命为代价。这必须作为一条不可逾越的红线。”这起事故暴露出煤矿企业树立安全理念不牢固，重生产轻安全、履行安全生产责任不到位的问题突出。煤矿企业主观认为是低瓦斯矿井，发生瓦斯、窒息等事故的风险小，放松安全管理，客观上随意变更采掘设计，降低安全标准施工，为事故发生埋下祸根。股份公司、白沙管理局、南阳公司各级安全管理部门对煤矿不顾安全的违法违规生产行为“睁一只眼、闭一只眼”，对煤矿长期存在的重大事故隐患视而不见，最终酿成惨痛事故。

　　（二）汲取教训不深刻。煤矿对自身存在的风险认识不足、重视不够，2023年9月22日，淝江煤矿发生一起跑车事故，造成1人遇难，煤矿企业汲取事故教训不深刻，未全面查找管理缺陷与工作短板，未严格落实现场管理和技术管理工作，查处“三违”不力，违规任用未经培训合格、冒险蛮干的班队长，任由其违规组织作业。对今年来组织开展的采掘接续、通风系统、顶板支护等专项排查整治不认真不扎实，同类问题屡查屡犯。

　　（三）企业主体责任不落实。安全生产主体责任落空，煤矿企业主要负责人不履行第一责任人责任，安全管理人员不履行安全生产法定职责。设置的安全技术管理机构，无视存在重大事故隐患，纵容违法违规组织生产作业。煤矿企业盲目要产量、要效益，向事故工作面掘进队下达月度产量指标，掘进队伍冒险组织施工作业；作业人员未按规定培训就上岗作业，应急救援能力、自保互保意识严重缺失。

　　（四）监管执法斗争精神不足。从煤矿事故暴露出的问题来看，地方政府煤矿安全监管部门缺乏发现问题和解决问题的强烈意愿，监管执法标准要求不高，不敢动真碰硬，隐患排查整治形式主义问题突出。监管人员日常检查流于形式，缺乏斗争精神，重检查数量和痕迹、不重质量，今年以来多次下矿检查，对不按设计施工、通风系统不完善等问题未有效制止和处理处罚。

　　七、事故防范和整改措施

　　（一）进一步提高政治站位和思想认识。一是地方党委、政府及监管部门要进一步学习贯彻习近平总书记关于安全生产的重要指示批示精神，深刻认识做好当前矿山安全生产工作的极端重要性，压紧压实各级各部门“三管三必须”责任，有效防范化解安全生产风险。要统筹推进安全生产治本攻坚三年行动、两办《意见》和“八条硬措施”硬落实，下大力气整治煤矿企业采掘接续、瓦斯防治、安全培训等方面存在的顽症痼疾，推动煤矿安全生产形势好转。二是湖南煤业股份有限公司、白沙管理局、南阳公司要深刻汲取事故教训，理顺各层级安全管理职责，加强对下属煤矿企业的安全管理，防止各层级的安全责任悬空断档。三是加大安全投入，大力提升煤矿企业重大灾害治理能力和水平，推广应用先进适用技术装备，提升煤矿智能化、信息化水平，将治本攻坚三年行动的各项任务目标抓实抓细抓出成效。

　　（二）全面压实安全生产主体责任。一是煤矿企业主要负责人要切实履行好安全生产第一责任人职责，建立健全全员安全生产责任制、教育培训、现场管理、安全投入、应急救援等各项机制，严格执行企业安全技术管理制度和内部考核奖惩，加强安全检查部门职责落实情况日常监督，提高安全管理能力水平。二是切实提高风险隐患排查整改质量，加大对“三违”人员的惩处力度，坚决打击“三违”行为。煤矿企业要举一反三，全面开展各系统风险辨识，制定风险管控措施，加强停采停掘工作面、盲巷、密闭和其他可能导致有毒有害气体积聚的地点风险排查管控，消除死角盲区。三是提升现场安全管理人员履职能力，尤其是带班领导、安全员、瓦检员和班队长，严格落实矿领导下井带班和安全员跟班制度。

　　（三）切实加强技术管理工作。一是煤矿企业要加强煤矿灾害治理和采掘平衡管理工作，优化采掘布局，深入推进支护改革，新掘巷道严禁以掘代采、巷采和残采等非正规采煤方法。二是要加强“一通三防”管理工作，加强停工停风区域和盲巷、密闭管理，确保通风系统完善稳定可靠。三是要严格按规定执行瓦斯巡回检查和密闭内外气体检查，发现问题严格按规定处理。要严格按规定设置密闭，保证密闭质量，严禁留设盲巷，人为留下安全隐患。

　　（四）切实加强全员安全教育培训。一是要强化新入职人员培训，新工人必须在有经验师傅带领下实习满四个月，取得实习合格证明后，方可独立工作。二是加强现场安全管理和班组能力建设，强化班队长的选育管用和“负面清单”管理，打造高素质班队长队伍。三是要强化对班队长、瓦斯检查员、一线工人等岗位人员的安全教育培训，严格考试考核，保证从业人员具备必要的安全生产知识和操作技能，完善应急预案，强化应急演练，切实提高作业人员安全风险辨识和事故应急响应处置能力。

　　（五）进一步加强属地和行业安全监管工作。一是加强对安全生产工作的领导和管理，严格落实联系包保、驻矿盯守、定期巡查、驻矿监管等责任，明确主要工作内容，健全完善工作记录、交接班等相关制度措施。二是加大执法力度，创新监管方式，运用“四不两直”、明察暗访等方式，加大对煤矿企业的执法检查力度，扎实开展警示教育，对违法违规行为“零容忍”，发现一起、查处一起。要加强监管队伍建设，提高监管人员专业素质和执法能力，切实解决“不会管、不敢管、不想管”的问题。三是持续深化“打非治违”，用好安全监控、人员定位、用电监测等技术手段，严厉打击以隐蔽工作面和非法违法分包转包为重点的“七假五超三瞒三不两包”行为，加大行刑衔接力度。

　　

　　[[1]]研究表明，当空气中的氧浓度降低时，人体就可能产生不良的生理反应，出现种种不舒适的症状，严重时可能导致缺氧死亡。空气中氧浓度6～9%时，会失去知觉、呼吸停止，如不及时抢救，几分钟内可能导致死亡。

　　[[2]]角联网络：并联的两条风路之间，还有一条或数条风路连通的连接形式。

　　[[3]]《煤矿安全规程》第一百五十条第一款：采、掘工作面应当实行独立通风，严禁2个采煤工作面之间串联通风。

　　[[4]]《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款：生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

　　[[5]]《煤矿安全规程》第八条第三款：从业人员必须遵守煤矿安全生产规章制度、作业规程和操作规程，严禁违章指挥、违章作业。

　　[[6]]《煤矿安全规程》第十三条第二、三款：煤矿必须建立入井检身制度和出入井人员清点制度；必须掌握井下人员数量、位置等实时信息。入井人员必须随身携带自救器、标识卡和矿灯，严禁携带烟草和点火物品，严禁穿化纤衣服。

　　[[7]]《煤矿安全规程》第一百八十条第一项：矿井必须建立甲烷、二氧化碳和其他有害气体检查制度，并遵守下列规定：(一)矿长、矿总工程师、爆破工、采掘区队长、通风区队长、工程技术人员、班长、流动电钳工等下井时，必须携带便携式甲烷检测报警仪。瓦斯检查工必须携带便携式光学甲烷检测仪和便携式甲烷检测报警仪。安全监测工必须携带便携式甲烷检测报警仪。

　　[[8]]《中华人民共和国安全生产法》第四十六条:：生产经营单位的安全生产管理人员应当根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查；对检查中发现的安全问题，应当立即处理；不能处理的，应当及时报告本单位有关负责人，有关负责人应当及时处理。检查及处理情况应当如实记录在案。生产经营单位的安全生产管理人员在检查中发现重大事故隐患，依照前款规定向本单位有关负责人报告，有关负责人不及时处理的，安全生产管理人员可以向主管的负有安全生产监督管理职责的部门报告,接到报告的部门应当依法及时处理。

　　[[9]]《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

　　[[10]]《生产经营单位安全培训规定》第十三条第二款：煤矿、非煤矿山、危险化学品、烟花爆竹、金属冶炼等生产经营单位新上岗的从业人员安全培训时间不得少于72学时，每年再培训的时间不得少于20学时。

　　[[11]]《生产经营单位安全培训规定》第三十六条第一款：煤矿企业新上岗的井下作业人员安全培训合格后，应当在有经验的工人师傅带领下，实习满四个月，并取得工人师傅签名的实习合格证明后，方可独立工作。