2025年11月27日2时16分，湖南省攸县永祥矿业有限责任公司雷家冲煤矿（以下简称雷家冲煤矿）发生一起运输事故，造成1人遇难，直接经济损失137.9605万元。

　　依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《煤矿安全生产条例》《生产安全事故罚款处罚规定》《矿山生产安全事故报告和调查处理办法》等有关法律法规规定，国家矿山安全监察局湖南局牵头组成事故调查组，按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”的要求，通过现场勘查、调查取证、查阅资料、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整改措施建议。

　　经调查认定，雷家冲煤矿“11·27”运输事故是一起因电机车司机违章操作造成的一般生产安全责任事故。

　　一、事故基本情况

　　（一）事故单位基本情况

　　1.概况

　　雷家冲煤矿位于湖南省株洲市攸县黄丰桥镇宝宁村，始建于1988年，1989年投产，乡镇煤矿。2018年10月，雷家冲煤矿与原柏树屋煤矿整合技改，设计能力9万t/年。2023年12月升级改造，设计能力30万t/年，属技改矿井，未取得煤矿安全生产许可证。2025年6月批准升级改造施工，由湖南建都建设有限公司专业施工队伍施工，该公司的采掘施工安全生产许可资质正在申请办理中。按照《攸县应急管理局关于<雷家冲煤矿恢复升级改造施工的请示>的批复》，矿井2025年6月至12月技改施工项目主要为±0m水平水仓掘进和±0m水平总回风平巷、东风井、21采区总回风上山、暗副斜井等地点扩刷，-250m水平运输大巷及采区巷道等关键掘进工程，需经核查备案同意后，方可组织施工。矿井采矿许可证号为C430002009121120068957，有效期为2021年12月31日至2027年12月31日。矿长梁某云，主要负责人安全生产知识和管理能力考核合格有效期为2025年11月11日至2028年11月10日。

　　经调查，未发现煤矿存边技改边生产出煤、在非技改区域施工的行为。

　　2.安全管理机构

　　公司董事长（实际控制人）任某进，主持公司全面工作。副总经理刘某江，代行总经理的职责（原总经理9月27日离职），履行日常安全生产管理职责。公司一级未设置安全生产管理机构。

　　矿井配备了矿级领导6名，分别是：矿长梁某云，负责煤矿安全生产管理全面工作，是煤矿安全生产第一责任人；总工程师周某成，负责煤矿技术管理工作，分管生产技术科、地测科、通风科；机运副矿长甘某林，负责矿井机电运输管理工作，分管机运科；安全副矿长马某均，负责安全管理工作，分管安全科；生产副矿长贺某文，负责矿井技改、协调管理工作，分管调度室和各采掘队；防治水副矿长刘某炎负责防治水工作。

　　矿井设置了机运科、安全科等8个科室，组建了运输、掘进（扩刷）等队伍，有专业技术人员共8人，其中机电技术员谢利民，机运科长王某全，运输队长莫某国。现有在职员工195人，其中安全生产管理人员33人、特种作业人员35人。

　　煤矿采用“三·八”班作业制，即早班（8时至16时）、中班（16时至24时）、晚班（0时至8时）。

　　3.矿井开采技术条件

　　雷家冲煤矿位于黄丰桥向斜南翼西段，总体倾向南北向、背斜构造，含煤岩系为二叠系上统龙潭组上段地层，一般厚220m。可采煤层(1、12、15、17、18、19、21煤)均分布在上段中部，均属不稳定煤层，煤层厚度为0～6.02m，倾角50～80°，褶皱较发育，矿井地质构造属中等偏复杂类型。

　　根据2019年瓦斯等级鉴定报告及煤尘爆炸性和煤层自燃倾向性报告，矿井属低瓦斯矿井，煤尘无爆炸危险性，煤层为不易自燃煤层。水文地质类型中等。

　　4.主要系统情况

　　（1）开拓系统

　　矿井采用斜井开拓方式，设计四个井筒，即主井（原雷家冲煤矿老主井）、副井（原柏树屋煤矿主井）、东风井（原柏树屋煤矿行人井，在改扩期间作架空行人斜井）、西风井（原雷家冲煤矿副井）。划分±0m、-250m、-400m三个水平，±0m已采完。-250m水平设计有21、23采区，-400m水平设计有31采区、32采区、33采区、34采区。目前技改施工在一、二水平扩刷巷道。

　　事故发生前，井下共有5个作业地点：±0m暗主井更换轨道、±0m北二石门（放水巷）掘进、±0m架空乘人斜井锚网喷扩刷；-250m水平21采区专用回风巷更换轨道，-250m水平暗副斜井砌筑水沟和踏步。2025年11月27日零点班井下只安排了-250m水平暗副斜井砌筑水沟和踏步施工。

　　（2）运输系统

　　井下主要运输大巷采用CTY5/6G、CTY2.5/6G防爆蓄电池电机车运输，主井、副井及暗副斜井采用绞车、MFC0.75-6型翻斗式矿车串车提升，架空乘人装置运送人员。

　　5.事故工作面基本情况

　　（1）事故地点概况

　　事故地点位于-250m水平暗副斜井上部车场上变坡点往下280m处。（如图1、2）

　　

图1：事故现场区域示意图

图2：-250m水平暗副斜井剖面图

　　（2）-250m水平暗副斜井改造施工情况。-250m水平暗副斜井是技改利用井筒，原井筒无支护。上车场标高+4.572m，下车场标高-247.15m，倾角25°，长度约596m，担负提升煤矸、下放设备材料和运输人员任务，采用单轨串车提升，安装了1台JTPB-1.6×1.5P-31.5型单滚筒绞车和RJY30-27/600型可摘挂式架空乘人装置。

　　上部车场未改造（见图3），利用原车场，重、空车道均设置了3‰的反坡，在上车场日常运输中，均需人力推车。没有规范的调车管理，作业人员习惯在重车道上提升和下放空、重车，下放矿车的具体操作是：电机车停放在空车道上，作业人员用木棍斜顶重车道上矿车进入井筒，不是用电机车在空、重车道上直线顶推。上部车场重车道在距变坡点7.6m处安装了一组自重式阻车器，空车道距变坡点11.3m处安装了一组手动阻车器（见图4），空车道阻车器由手柄滑道控制，在手柄滑道内设置了卡槽，阻车器操作手柄位于滑道卡槽卡口内，事故发生时，阻车器处于常开状态，不能有效拦截失控矿车。

　　

图3：-250m水平暗副斜井上部车场

图4：-250m水平暗副斜井上部车场空车道上的手动阻车器

　　井筒巷道宽2.8m，高2.5m，铺设了22kg/m型钢轨，轨距600mm，距离右帮1.1m，车道距离左帮1.1m。8月1号开始按技改设计进行锚喷支护，10月底已完成锚喷支护。11月1日开始设置行人踏步和水沟，踏步在右侧，宽0.4m；水沟在左侧，宽0.23～0.26m，深为0.17～0.22m。事故前行人踏步和水沟已完成280m。

　　（3）-250m水平暗副斜井安全设施情况（见图5、6）。变坡点右侧处悬挂有“行人不行车，行车不行人”警示牌板，在变坡点后方5m的车场左帮上配备了一台防爆电话机，变坡点下8m处右帮上安装了一台视频摄像头。暗副斜井上变坡点往下约41m安装了挡车栏，变坡点下459m、556m处分别安装了一道跑车防护装置。挡车栏、架空乘人装置的闭锁不可靠，未实现架空乘人装置停运则挡车栏关闭的联动功能。

图5：-250m水平暗副斜井

　　

图6：-250m水平暗副斜井上变坡点下方安设的挡车栏

　　（4）事故当班劳动作业组织情况

　　事故当班下井作业人数共7人，分别是：带班矿领导邓某华，瓦检员颜某强，安全员郭某光，负责砌筑水沟和踏步施工人员隆某喜、龙某耀，绞车司机谢某成，电机车司机兼把钩工郭某锋。

　　（二）事故单位安全管理情况

　　1.岗位安全生产责任制规定

　　董事长岗位职责：保证技改资金投入，督促、检查安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，落实安全生产教育培训计划，如实报告事故。

　　总经理岗位职责：负责日常技改施工的组织实施，加强对企业安全生产的管理和监督等。

　　矿长岗位职责：矿井安全生产第一责任人，具体负责井下技改施工安全生产全面工作，建立健全矿井安全责任体系，强化施工风险管控和灾害治理，及时检查发现并消除事故隐患，如实报告安全生产事故等。

　　总工程师岗位职责：是矿井技术管理第一责任人，负责组织制定重大灾害治理计划，审定作业规程、安全技术措施并组织实施等。

　　机运副矿长岗位职责：分管矿井机电运输工作，组织实施机电运输技改工程施工，及时消除机电运输事故隐患，确保机电运输安全生产等。

　　安全副矿长岗位职责：负责组织安全生产监督检查和职工培训工作，督促制定和落实重大安全隐患管控措施，现场查处“三违”，消除事故隐患等。

　　机运科科长岗位职责：负责编制机电运输安全技术措施，并督促落实。开展机电运输的安全检查，对查出的问题按整改措施及时落实整改，消除事故隐患。组织落实机电运输设备检修，安装调试，日常维护保养工作，保证设备完好运行。制定机电运输安全生产的规章制度，并抓好落实。组织实施机电运输系统安全生产教育和培训，如实记录机电运输安全生产教育和培训情况等。

　　运输队队长岗位职责：对本队安全生产负全面责任，是运输队安全第一责任人。建立、健全本队组各项管理制度；加强机电运输设备维修和管理；组织运输班前会，安排运输工作，组织开展安全业务培训、警示教育，不断提高队伍素质等。

　　机运技术员岗位职责：负责矿井机电运输技术管理工作；负责落实机电运输设备的检查、检修、保养、试验等。

　　安全员岗位职责：负责矿井安全生产规章制度、操作规程、作业规程、安全措施及有关指示指令的监督落实，抓好现场安全管理，查处“三违”等。

　　机车司机岗位职责：参加安全教育培训，掌握必要的安全技能；开车时在驾驶室内不得把头部、身体探出车外等。

　　2.提升运输管理制度规定

　　①《煤矿安全规程》有关规定

　　第三百七十七条规定：采用轨道机车运输时，应当遵守下列规定：机车司机开车前必须对机车进行安全检查确认；启动前，必须关闭车门并发出开车信号；机车运行中，严禁司机将头或者身体探出车外；司机离开座位时，必须切断电动机电源，取下控制手把(钥匙)，扳紧停车制动。

　　第三百八十七条规定：倾斜井巷内使用串车提升时，必须遵守下列规定：阻车器、挡车栏等挡车装置必须经常关闭，放车时方准打开。兼作行驶人车的倾斜井巷，在提升人员时，倾斜井巷中的挡车装置和跑车防护装置必须是常开状态并闭锁。

　　②煤矿有关运输管理制度规定

　　矿井编制了《运输管理制度》《运输设备运行、检修、检测管理制度》《运输安全设施检查、试验管理制度》《雷家冲煤矿暗副井提升运输安全管理制度》等，有以下具体规定：

　　机电科负责运输设备（绞车、架空乘人装置、跑车防护装置、一坡三挡）的安装、检修、检查、保养、试验等管理，做到设备正常运行，无安全隐患。

　　落实“行人不行车、行车不行人”和不超载的安全提升原则，实现架空乘人装置与绞车相互闭锁，绞车与安全门相互闭锁，架空乘人装置与安全门闭锁的技术功能。

　　机电技术员负责落实检查、检修、保养、试验，并经常督促，抽查工作情况。

　　检查、检修、保养、试验人员应严格按照安全规程规定进行，保证工作质量。

　　运输队必须按照岗位配置摘、挂钩工、信号工、推车工、机车司机、绞车司机、架空乘人司机（可由绞车工兼任）等岗位的运输人员，并对各岗位人员进行技术培训。

　　安全科组织机运人员安全培训和隐患排查，落实隐患整改。

　　3.井下劳动组织规定

　　《井下劳动组织定员制度》规定，煤矿应按照核定的井下劳动定员标准配备作业人员和组织生产；《煤矿工作时间管理制度》规定，实行每日工作8小时，地面及井下岗位人员时间安排早班（7:30至15:30）、中班（15:30至23:30）、晚班（23:30至7:30）。

　　4.安全教育培训规定

　　《煤矿安全培训规定》第三十二条规定：煤矿其他从业人员应当具备初中及以上文化程度。本规定所称其他从业人员，是指除煤矿主要负责人、安全生产管理人员和特种作业人员以外，从事生产经营活动的其他从业人员，包括煤矿其他负责人、其他管理人员、技术人员和各岗位的工人。

　　第三十五条规定：煤矿企业或者具备安全培训条件的机构应当按照培训大纲对其他从业人员进行安全培训。对其他从业人员安全培训合格后，应当颁发安全培训合格证明；未经培训并取得培训合格证明的，不得上岗作业。

　　5.矿领导带班下井规定

　　《雷家冲煤矿矿领导带班下井制度》规定：加强对重点部位、关键环节的检查巡视，全面掌握当班井下的安全生产状况；及时发现和消除事故隐患和险情，及时制止违章行为。

　　6.警示教育开展情况

　　矿井于2025年10月至事故发生前，开展了5次警示教育，内容为窒息事故、跑车事故、顶板事故、盗采等典型案例分析等。

　　7.以上规定在执行中存在的问题

　　（1）经调查，郭某锋兼电机车司机和把钩工，11月18日下午3时至晚上12时，11月19日零时至19日6时连班上岗作业，11月25日早上7时至13时，晚上22时至11月26日早上6时30分早晚两班作业，27日再安排零点班作业。存在打连班、疲劳作业现象。

　　（2）郭某锋兼电机车司机和把钩工，矿井仅对其开展了新工人入矿培训，未针对电机车司机、把钩工开展专业技能培训。

　　（3）事故当班，井下仅安排1个作业地点即-250m水平暗副斜井筑砌水沟，带班矿领导邓某华、当班安全员郭某光未到作业地点。

　　（4）雷家冲煤矿机电运输设备日常检查、试验由机电科负责，由机电技术员负责安排督促。查近期检查情况，11月25日机电矿长甘某林到-250m水平暗副斜井进行检查，未发现暗副斜井“一坡三挡”、挡车栏与架空乘人装置的闭锁、阻车器滑道卡槽等安全隐患。

　　（5）10月12日观看了江西景德镇开盛矿业跑车事故警示教育，但未针对事故教训举一反三开展自查自纠。

　　二、事故发生及应急处置情况

　　（一）事故发生经过

　　2025年11月26日晚上23：00，带班矿领导邓某华组织召开班前会，参加的有安全员郭某光、瓦检员颜某强、掘进二队副队长刘某新。安排井下1个作业地点，即-250m水平暗副斜井井筒砌筑水沟和踏步。

　　刘某新随后组织召开掘进队班前会，隆某喜、龙某耀参加。2025年11月26日白天，运输队长莫某国安排郭某锋、谢某成27日晚班（零点班）到-250m水平暗副斜井上车场分别开电机车和绞车，二人未参加进班会。

　　11月26日24时，郭某锋和绞车司机谢某成到达-250m水平暗副斜井上部车场和绞车房。

　　11月27日0时10分，龙某耀、隆某喜到达-250m水平暗副斜井上车场，对郭某锋说放4个矿车下去。随后龙某耀、隆某喜两人乘坐架空人车下到施工地点，然后打铃通知下放矿车。郭某锋把4个矿车放下去后，就在-250m水平暗副斜井绞车房休息。

　　1时10分，隆某喜打铃，通知提升矿车。4个矿车提上来后停在重车道上。1时13分左右，隆某喜发出开架空人车的信号，随后坐人车来到上部车场，龙某耀仍留在作业地点继续砌筑水沟和踏步。

　　隆某喜上来后，要郭某锋到车场外拉一车水泥进来，用于暗副斜井砌筑水沟。随后郭某锋开电机车，推着装满水泥一辆矿车进来，停在空车道上。此时空车道上还停有一个装满砂子的矿车。隆某喜搬下5包水泥后，要郭某锋把水泥矿车往后面拉一点，方便搅拌砂浆。郭某锋把水泥矿车退了5米。

　　1时50分左右，隆某喜搅拌完砂浆后，把砂浆混合料装到了重车道上的第二个矿车里，并告诉郭某锋等他下去打信号铃后，再将砂浆混合矿车放下去。郭某锋随即从电机车上下来，将空车道、重车道的2道阻车器都打开，然后，郭某锋就操作电机车慢慢地推着水泥矿车往前开，紧挨着砂子矿车停下。郭某锋下车去连接水泥矿车与砂子矿车的三连环，没有连上。郭某锋这时又返回到电机车旁，站在电机车外右侧，通过窗口操作把电机车往回倒了一点，隆某喜就帮郭某锋把水泥矿车与砂子矿车三连环连接好，并对郭某锋说连接好了，就转身准备下暗副斜井去。

　　郭某锋没听清，继续站在电机车外右侧通过窗口用左手操作电机车，想把砂子矿车和水泥矿车往后拖一点，却误将后退档操作成前进档，电机车推动砂子矿车和水泥矿车快速向井口方向运行。郭某锋一只手在电机车里面，操作手柄掉落，被电机车带着跑，在道岔处被右侧电器开关卡住，衣服被挂烂，左手、左腿被刮伤。接着电机车推着水泥矿车和砂子矿车一起快速冲入暗副斜井，失控的电机车和矿车将在暗副斜井作业的龙某耀砸压致死。至此，事故发生。

　　（二）事故应急救援情况

　　2时18分，隆某喜帮助把三连环与插销插上后，转身准备下暗副斜井去时，突然看到电机车推着水泥矿车与砂子矿车快速冲入暗副斜井，马上跑到暗副斜井口朝井下大声呼叫龙某耀，没有任何回应。接着跑向暗副斜井上部车场打电话向调度室报告：“暗副斜井上车场电机车连着水泥矿车和砂子矿车一起冲入暗副斜井了，暗副斜井还有人在工作。”

　　当班调度员陈某接到隆某喜事故报告后，立即报告副总经理刘某江和机电副矿长甘某林，刘某江和甘某林立即赶到调度室，询问有关情况，查看相关视频。

　　2时23分，刘某江电话通知矿长梁某云，说井下-250m水平暗副斜井出事故了。梁某云立即赶到调度室，与生产副矿长贺某文（兼职救护队长）和防治水副矿长刘某炎下井抢险救援，刘某江在地面指挥。

　　3时，梁某云到达-250m暗副斜井上车场，遇到带班副矿长邓某华，一起到达事故现场后，发现有两副钢轨碰断，架空乘人装置钢梁被打弯，钢丝绳掉了下来，龙某耀倒在水沟侧，机车和两辆矿车横在龙某耀下方巷道内，龙某耀头朝下方，头部有血迹，矿帽和矿鞋不见了。当时喊龙某耀，没有反应。于是梁某云等人到上车场拿彩条布制作了一副临时担架，用矿车运出井口。

　　5时51分，黄丰桥镇卫生院医生和120救护车到达副井口。6时12分，龙某耀被运出副井口，送至120救护车上进行抢救。6时35分，经医生确认龙某耀已死亡。至此，抢救结束。

　　（三）事故报告情况

　　2时23分，矿长梁某云接到事故电话，3时32分现场确认发生事故。7时4分，副总经理刘某江向攸县应急管理局报告雷家冲煤矿发生一起运输事故，造成1人遇难的事故信息。

　　煤矿企业主要负责人在接到事故信息后，未按要求于1小时内报告攸县应急管理局，同时报告国家矿山安全监察局省级局，事故信息迟报。

　　（四）事故善后情况

　　遇难矿工于2025年11月29日在攸县殡葬事业服务中心进行遗体火化。其家属对赔偿赔付工作均已认可，善后处置工作已全部结束。

　　（五）事故应急处置评估

　　接报事故后，攸县人民政府、株洲市应急管理局、国家矿山安全监察局湖南局、湖南省应急管理厅先后派员赶赴事故现场，指导事故应急救援和现场处置工作。救援过程也暴露出雷家冲煤矿应急预案不完善、应急演练频次不够、应急救援物资储备不足等问题。

　　三、事故原因分析

　　（一）直接原因

　　电机车司机违章操作，失控的电机车推动物料车冲进-250m水平暗副斜井，撞击致正在井筒内作业的人员死亡。

　　（二）直接原因分析

　　1.人的不安全行为分析：电机车司机郭某锋违章操作。一方面，郭某锋为了图省事，违规提前把空、重车阻车器全部打开。另一方面，郭某锋开电机车时，没有坐在驾驶室内而是违反规定站在电机车外侧，通过电机车窗口，用左手操作，导致在误操作后，操作手柄掉落，不能及时纠正错误操作。

　　2.物的不安全状态分析：冲入暗副斜井的电机车在井筒内高速运行，撞击致正在作业的工人龙某耀死亡。查看地面视频监控，11月27日2时16分47秒两辆矿车及一台电机车冲入暗副斜井井筒内，2时16分59秒架空乘人装置钢丝绳出现剧烈抖动。通过下井现场勘察和法医鉴定，遇难人员龙某耀位于暗副斜井井筒往下280m处，头部遭受外部暴力撞击致死。暗副斜井井筒往下255m处巷道左帮上部有约2m长的严重碰撞损坏痕迹，265m处架空乘人装置钢梁被碰撞变形、电机车电瓶散落地上，322m处两辆矿车底座及一台电机车掉道后卡在巷道两帮。

　　（三）间接原因

　　1.机电运输管理混乱。一是上部车场运行不规范。上部车场未按高低道设计，也未设置推车器，人力推车困难；没有规范的调车管理制度，空、重车均在重车道上运行，作业人员日常均通过电机车在空车道上，用木棍斜顶重车道上矿车进入井筒。二是安全设施不完善。-250m水平暗副斜井挡车栏与架空乘人装置联锁不符合要求，在架空乘人装置停止后，挡车栏不能自动关闭，不能有效起到防跑车作用。三是违规设置-250m水平暗副斜井上部车场空车道阻车器。空车道阻车器的操作手柄在滑道上开设卡槽，造成可以人为将阻车器设置为常开状态。四是对暗副斜井提升运输监督检查不仔细。日常检查没有排查出防跑车装置存在的问题。

　　2.未按规定开展安全教育培训。一是未对电机车司机、把钩工等作业人员进行专门安全技术培训，郭某锋不具备电机车司机基本的岗位安全操作知识和技能。二是日常安全教育培训走形式。运输队人员未参与安全技术措施的贯彻学习。三是安全警示教育走过场。矿井组织观看其他矿井的跑车事故警示教育后，未认真反思自身在提升运输方面存在的问题。

　　3.安全管理不到位。一是施工队人员配备不齐，电机车司机兼把钩工，存在经常“打连班”现象。二是现场安全管理责任不落实。事故当班煤矿井下仅安排有-250m水平暗副斜井砌筑水沟和踏步一个作业地点，从进班至事故发生，当班跟班矿领导邓某华未到-250m水平暗副斜井进行全面检查巡视。三是安全监督检查职责不到位。安全员郭某光未到作业现场履行监督职责。四是日常隐患排查标准不高。对电机车用木棍斜顶推矿车、空车道阻车器人为被设置为常开状态等隐患习以为常。

　　四、地方监管部门履行职责情况

　　依据《2025年度煤矿安全监管执法计划》，攸县应急管理局应当实施计划安全监管检查8次，查全年执法文书和调查问话，全年累计对雷家冲煤矿下达监管文书8份，复查意见书7份，查出各类隐患87条，已完成整改85条，整改率达97.7%。对发现的问题均建立了隐患台账，实行跟踪督办与闭环管理。

　　2025年5月29日，应煤矿申请，攸县应急管理局牵头组织了对雷家冲煤矿的技改复工验收。6月份批复启动技改施工。2022年9月5日起，黄丰桥镇政府和攸县应急局各派驻1名驻矿安监员，对雷家冲煤矿实施轮流驻矿盯守。驻矿人员每周下井不少于2次，实地检查井下作业现场和安全措施落实情况。黄丰桥镇驻矿盯守人员徐艳忠按照规定每周开展下井检查，9月至11月份到±0m水平东运输巷、暗副斜井等区域共检查5次，未发现机电运输管理方面的问题。雷家冲煤矿联矿包保专班人员，2025年专班累计开展包保检查60次，其中夜间、节假日“四不两直”突击检查10次。

　　五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

　　对雷家冲煤矿“11·27”运输事故10名相关责任人员建议给予行政处罚、撤销职务或解除劳动合同；对事故责任单位给予行政处罚；对涉嫌构成安全生产犯罪的1名事故责任人移送公安机关立案侦查。

　　六、事故主要教训

　　（一）安全理念树立不牢固。事故暴露出内部监督缺位，人员配备不到位，安全管理人员未严格执行跟班领导和安全员现场巡查制度，安全教育培训走过场，作业人员不具备必要的安全知识和应急能力，违章操作习以为常，安全风险意识严重缺失。

　　（二）设计缺陷埋下事故隐患。上部车场反坡设计，未设计推车器，人力调车困难，导致作业人员使用电机车顶推矿车；没有规范的车场调车管理规定，作业人员没有直线顶车而采用斜顶的不安全操作；挡车栏不按标准设计、安装和使用，导致发生跑车时，挡车栏未能发挥作用。

　　（三）制度执行形同虚设。煤矿企业制定了多项运输管理制度，但制度落实逐层递减，对电机车司机日常违反操作规程操作习以为常，对作业人员打连班疲劳作业没有人制止，对一人兼任电机车司机和把钩工现象熟视无睹，对不按规定开展教育培训无人纠正。

　　（四）汲取事故教训不深刻。把别人的事故当故事，对省内外矿山生产安全典型事故案例仅停留在口头上学习、纸面上整改，未举一反三全面对照查找管理缺陷与工作短板，落实机电提升运输专项排查整治不认真不扎实，查处“三违”不力，同类问题屡查屡犯。

　　七、事故防范和整改措施

　　1.树牢依法办矿管矿意识。一是督促企业组织开展《安全生产法》《煤矿安全规程》等安全生产法律法规的培训，提升管理团队依法管矿和一线职工合规操作的自觉性；及时开展事故内部分析，复盘事故发生经过，结合法律法规规定，查找自身存在的差距，提升依法办矿的能力和水平。二是督促企业建立健全煤矿安全管理制度和责任体系。对照事故暴露出的突出问题，认真梳理在安全管理制度建设和执行中存在的问题，重新修订矿井安全管理制度和全员安全生产责任制，进一步明确各级管理人员、岗位人员的安全生产职责，并严格考核奖惩，确保安全生产权责对等、全员参与，提升内生动力。三是督促企业认真学习事故信息报送有关规定，熟习事故报告的法定职责及流程，及时、如实报告生产安全事故，坚决杜绝瞒报、迟报和谎报事故。

　　2.扎实开展提升运输专项整治。一是督促企业迅速组织开展提升运输风险隐患排查整治，将提升运输、人力推车、斜井作业等纳入重点风险管控清单，特别是针对提升安全设施设备与安全保护装置的闭锁功能完善情况开展检查，按“五落实”要求整改到位。二是督促企业配齐配强机电运输专职安全生产管理人员和专业技术人员，切实提升企业风险隐患排查治理能力和水平。三是对未实施高低道设计的车场，督促企业推广应用推车器，减轻职工劳动强度；规范车场调车运输，从严查处斜顶等不规范运输方式，和阻车器、挡车栏常开等“三违”行为。

　　3.切实强化现场安全管理。一是强化危险作业管理，加强零点班、零星高危作业管理。严格落实国家矿山安全监察局湖南局 湖南省应急管理厅《关于切实加强全省煤矿危险作业管理的意见》，带班矿领导要加强零点班作业现场跟班监督，同时加强职工反“三违”教育力度，杜绝连班、跨班等疲劳作业。二是规范劳动组织与岗位配置。配齐运输线路各岗位人员，严禁一人多岗、兼职操作。三是加强技改施工管理。要聘请有资质的专业施工队伍，明确建设方、施工方应当设立的管理机构和各自安全生产职责，配备足够的安全生产管理员和特种作业人员；进一步完善各单项工程的施工组织设计和作业规程，并组织作业人员学习。在初步设计和安全设施设计基础上，完善施工图设计，严格技改工程的工程质量管理，提高技改质量。

　　4.强化安全教育培训。一是严格落实安全生产“一会三卡”制度，加强班前会安全生产事项通报、隐患和注意事项提醒，提高员工安全意识和应急处置能力；强化班队长的选育管用和“负面清单”管理，打造高素质班组队伍。二是开展针对性的岗位专项教育培训。组织开展机电运输管理制度和操作规程安全培训，保证相关人员具备必要的岗位作业知识和技能。三是提升事故警示教育效果，尤其是对本省市、本矿发生的典型案例要进行全面讲解分析，督促职工汲取事故教训，严格按照相关操作规程和安全技术措施作业。

　　5.加强属地和行业安全监管。一是加强对技改矿井是否聘请有资质的施工单位、监理单位，是否按设计要求组织施工，是否落实事故防范措施等方面的监管，严格落实联系包保、驻矿盯守、定期巡查、驻矿监管等责任。二是加大执法力度，持续深化“打非治违”，加大对煤矿企业突击执法检查力度，严查重处违法违规生产作业行为。