2026年1月17日13时1分，湖南省煤业集团马田矿业有限公司新星煤矿（以下简称新星煤矿）发生一起顶板事故，造成2人遇难，直接经济损失240.84万元。

　　2026年1月20日，由国家矿山安全监察局湖南局牵头组成事故调查组，按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”的要求，通过现场勘查、调查取证、查阅资料、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整改措施建议。

　　经调查认定，新星煤矿“1·17”顶板事故是一起因作业人员违章作业、现场管控不到位等导致的一般生产安全责任事故。

　　一、事故基本情况

　　新星煤矿位于永兴县马田镇下泽村，始建于1983年，1987年投产，核定生产能力为30万t/a。开采深度+230m至-600m标高。矿井证照齐全有效，为正常生产矿井。安全生产许可证有效期至2026年7月3日；采矿许可证有效期至2034年8月30日；营业执照为91430000MA4L7HGOXO，长期有效。矿长王某堂。

　　2.安全管理机构。

　　新星煤矿配备矿级安全管理人员11名。矿长王某堂主持煤矿全面工作，对全矿安全生产工作负责；总工程师李某负责工程技术、“一通三防”管理工作，分管通防科、地测科、技术科、监控室；生产副矿长王某学、邓某辉负责井下安全生产工作的组织、指挥、协调，分管采掘队、生产科、调度室，其中邓某辉分管采二队、综掘队、煤掘二队、煤掘三队、煤掘六队、巷修队，是2167A切眼掘进工作面包保领导；安全副矿长刘某雄，负责职工教育培训、隐患排查和安全生产标准化建设工作，分管安全管理科、质标办；机电副矿长邝某斌，负责组织编制和审查机电管理制度，机电设备管理等工作，分管机运科、机运队；运输副矿长胡某成，负责矿井运输安全管理工作。矿井配备了4名副总工程师，协助总工程师工作。

　　矿井设置了安全管理科、生产技术科、生产调度指挥中心、机电运输科等11个科室，其中安全管理科负责安全检查、安全培训等工作，科长李某龙，副科长王某光、邝某潜分别负责安全检查和安全培训工作。生产技术科负责作业规程编制、贯彻学习等工作，科长邓某军，配有专业技术人员共11人，其中，掘进技术员王某文。

　　现有在职员工675人，其中安全生产管理人员62人，特殊工种作业人员110人。

　　煤矿采用“三·八”作业制，即早班（0时至8时）、中班（8时至16时）、晚班（16时至24时）。

　　3.矿井开采技术条件。

　　新星煤矿井田位于石里山向斜中段西翼，次级褶曲非常发育，并伴生断裂。地层走向北东30°～40°，倾角一般为18°～50°，平均倾角40°左右。矿井构造复杂程度属中等类型。含煤岩系为二叠系龙潭组上段（P2l2），厚约247m，含煤7层，主要可采煤层为6煤层，5煤层局部可采。f值为0.44，可采煤层平均厚度4.69m，平均倾角约45°，6煤层瓦斯含量为3.4~3.7m3/t，瓦斯压力为0.25~0.29MPa。

　　根据2025年瓦斯等级鉴定结果，该矿绝对瓦斯涌出量1.63m3/min，相对瓦斯涌出量2.24m3/t，为低瓦斯矿井，煤层不易自燃，煤尘无爆炸危险性，水文地质类型中等。

　　4.主要系统情况。

　　矿井采用立井多水平开拓方式，布置有主立井、副立井、风井三个井筒，共划分为-250m、-400m二个水平，-250m水平已开采结束，现生产水平为-400m水平，采用上、下山开采，有21采区、22采区、21下采区、24准备采区。

　　事故发生前，井下有8个作业地点，分别是：2167采煤工作面、2263采煤工作面、21下67备采工作面、-290m南大巷岩掘工作面、24采区轨道下山岩掘工作面、22610运输平巷煤掘工作面、2167A切眼掘进工作面、-360m南中巷石门掘进工作面。

　　5.事故工作面基本情况。

　　事故地点位于2167A切眼掘进工作面开门往上12m处（图1）。2167A工作面设计位于正在回采的2167采煤工作面南侧，同一区段，上至-358m标高，下至-394m标高。该区域上部布置有-360m南中巷岩掘工作面、-290m南大巷岩掘工作面。

　　图1：事故工作面平面示意图

　　（2）工作面掘进经过

　　2167A工作面运输平巷设计工程量93m，掘进到34m位置遇煤层变薄尖灭，1月11日停止掘进，煤矿研究决定提前开2167A切眼。

　　2025年12月25日，煤矿编制了《2167A切眼掘进工作面作业规程》，2026年1月1日新星煤矿组织对作业规程进行了审批，1月6日公司有关部门会签后批复了作业规程。规程规定：工作面沿煤层底板掘进，上山掘进方式；支护采用单体配π梁“二梁五柱”支护，净宽1.6m，净高1.8m，棚距为0.6m；采用前探梁作临时支护，前探梁由2根2m长π型钢梁与4个单体液压支柱组成，交替迈步前进；超前控顶措施采用“扒尖”（当地术语，类似于標尖方式）、煤层注水、“留胸”（当地术语，类似在迎头留煤肚子）、打档（用单体木板打档，但未明确具体方式和操作要求）等。作业规程地质说明书中明确，煤厚变化0-19.38m，褶曲发育，坡度变化大，矿井作业规程没有针对该地质情况明确不同坡度、煤厚情况下的控顶措施，仅描述：遇煤层变化时，需补充安全技术措施。实际未补充，未明确补充措施前是否停止掘进等。

　　作业规程审批后，综掘队未组织贯彻学习，作业人员不熟悉规程内容。

　　2026年1月12日，矿井下达了切眼工作面开门通知单，开始沿煤层底板掘进施工。掘进过程中，工作面受褶曲构造影响，煤层松软破碎，煤层倾角和厚度逐渐变大，至事故发生时，倾角达到45°，煤厚达到4m以上，且煤层底板起伏不平。至1月17日，共掘进12m。

　　（3）事故现场勘查情况

　　2167A运输平巷采用U型钢棚加单体配π梁抬双边栌支护、栌上用拴包树的支护方式（见图2），巷道断面为2.6m×2.5m，长32m，沿煤层底板反下山掘进，坡度18°。切眼前7米用挂罗盘实测坡度30°，经询问迎头作业人员，后5米不低于45°。

 

 

图2：2167A运输平巷情况

　　事故后现场勘查，2167A切眼掘进工作面内有煤炭堆积（见图3），从开门处往上7米处堆积厚约1m，至迎头煤炭堆至巷顶。事故抢救时在7m处用5块木板打了一个挡。事故地点巷道掘进架棚过程中，没有“扒尖”控顶。

图3：事故后2167A切眼掘进工作面迎头煤炭堆积情况

　　工作面右侧铺设搪瓷溜槽用于溜煤，溜煤道宽0.4m，利用主梁中柱将上山行人侧与溜煤道隔开；行人侧安装有高压胶管、压风管和水管。切眼往上6m处有1台煤层注水打孔用的风煤钻、麻花钻杆和1台风镐（见图4、5、6）。　　

 

 

 

图4、5、6：事故发生时2167A切眼掘进工作面支护、设备及使用工具情况

　　（二）事故单位安全管理情况

　　矿长岗位职责：为煤矿安全生产第一责任人，对煤矿安全生产工作全面负责；建立健全并督促落实煤矿安全生产岗位责任制、各项安全生产管理制度；及时、如实向上级监管部门报告生产安全事故，对生产安全事故负责组织抢救；组织落实上级公司安全管理文件等。

　　总工程师岗位职责：对煤矿的采掘工程部署、一通三防、防治水技术工作全面负责；主持煤矿技术全面工作，对煤矿安全生产技术管理工作负有决策和指挥权等。

　　安全副矿长岗位职责：负责煤矿安全管理、培训等工作；执行安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制工作；组织对“三违”行为及安全隐患进行查处、跟踪、督办、复查验收，并负责向上级有关部门反馈隐患整改落实情况等。

　　生产副矿长岗位职责：对煤矿采煤、掘进、巷道修理等工作全面负责，负责检查安全生产状况、工作面工程质量管理、顶板管理等工作；参与拟定作业规程、操作规程等。

　　安全管理科长岗位职责：具体对煤矿安全管理制度、作业规程及有关安全技术措施等执行情况进行监督，查处“三违”，落实隐患整改，组织矿井作业人员培训等。

　　生产技术科长岗位职责：组织编制矿井技术文件，开展采掘工程质量、顶板管理检查，督促落实生产技术文件和管理制度等。

　　采掘技术员岗位职责：编制采掘作业规程等技术文件，条件发生变化时，及时补充安全技术措施，到采掘连队负责有关技术文件的学习宣贯等。

　　掘进队队长岗位职责：连队安全生产第一责任人，负责本队工程质量达标、组织对作业规程学习，深入现场检查带班，贯彻落实作业规程等有关规定。

　　2.有关安全管理规定情况。

　　（1）《新星煤矿顶板管理制度》规定：①顶板管理组织机构及职责：煤矿成立了以矿长为组长的顶板管理领导小组。生产技术科负责指导开展顶板管理工作，分管生产的矿领导，是顶板管理的主要责任人，矿总工程师对矿井顶板管理负有技术领导责任，安全副矿长对顶板管理制度执行情况负主要监督责任，队长是本队顶板管理第一责任人，值班队干为现场顶板管理责任人。②作业规程和技术措施：所有采、掘、修工作面作业前都必须先编制作业规程或安全技术措施，开工前必须进行安全风险辨识评估并编制好评估报告。工作面过地质构造带、冒顶区等必须制定有针对性和操作性的安全技术措施。作业规程和安全技术措施必须按规定履行审批手续、组织相关人员进行学习后贯彻实施。对不符合现场实际的作业规程，要及时进行修改、补充和完善。

　　（2）《包保联责制度》规定：21采区、2167A掘进工作面包保领导为邓某辉。包保领导必须严格落实风险管控措施，提高风险隐患排查整改质量，必须到联责工作面检查督导等。存在采、掘、修工作面工程质量不合格、其他重大事故隐患或安全无保障等8种情况的，严格执行“八个一律”停止生产规定。

　　（3）作业规程规定：①工作面必须留有0.6~1.2m的胸子，用木板和单体护好胸。②加强煤层注水，每班至少打3个注水孔，其中2个孔打巷道左右，离底板1.6m，离帮0.3m处；另1个孔打在巷道中心，离底板1m，注水孔均斜向工作面上方，孔深不少于3m，注水时间以工作面出现滴水为准。③施工前先扒尖，每组采用两根直径60-80mm杂木棍，扒尖深度不小于1m，每排不少于7组。④扒尖后加设临时支护。临时支护采用前探梁支护，2梁4柱，交替迈步。⑤工作面支柱必须采取防倒措施。

　　（4）湖南煤业股份有限公司《关于印发<加强采掘队伍规范管理的硬性规定>的通知》规定：拟聘任为队干的“三岗人员”（安全生产管理人员），必须由具备资质的培训机构进行专项培训，完成规定学时并考核合格，依法取得合格证后，方可任职；每个采煤队必须配备四名队干，每班必须有队干值班，队干必须从事采掘大工或生产技术工作三年以上。每个作业头面必须有队干跟班；每个采区必须配备专职安全员。

　　新星煤矿隐患排查治理制度规定：安全副矿长每周组织1次全面安全大检查；下井带班领导现场安全检查；专职安全员跟班实施安全检查。

　　3.风险隐患排查治理情况。

　　1月12日、15日、17日，生产副矿长邓某辉分别到2167A切眼掘进工作面检查。第一次去指导开门，第二次发现煤层发生变化，指导作业队调整掘进方向。1月17日9时到2167A切眼掘进工作面检查时，发现煤层变厚、坡度变陡、临时支护不到位，但未督促停止作业，采取措施。

　　安全副矿长刘某雄知晓2167A工作面发生变化，没有跟进管控措施。

　　4.事故单位在安全管理上存在的问题。

　　（1）作业规程缺乏针对性、可操作性。制定的沿煤层底板大坡度上山掘进方式，遇煤层异常变厚时安全风险大；护胸措施不具体，未详细说明操作方法；煤层注水安全措施没有对水压和注水孔方位角、超前距等进行规定；没有明确煤层发生变化后的管控措施。

　　（2）技术审批不规范。煤矿和公司2167A工作面作业规程的审查采用会签形式，未进行会审；审批意见不真实，生产技术科长未参加审批由他人代签。

　　（3）在松软煤层遇地质构造、倾角发生较大变化时，未及时将2167A切眼掘进工作面顶板管理列为重大风险并采取有效管控措施，及时补充安全技术措施。

　　（4）规定由掘进技术员王某文组织综掘队15名作业人员贯彻学习，但实际未开展，作业人员不熟悉规程内容。

　　（5）在作业中，2167A切眼掘进工作面作业人员未严格按作业规程要求采取煤层注水、留胸护胸、扒尖等安全技术措施。

　　（6）未落实上级指令。未执行1月14日上级部门检查2167A工作面时现场提出的停止作业指令。

　　（7）班组建设不符合要求。综掘队队长刘某宾未取得管理人员安全生产知识和管理能力考核合格证；综掘队副队长兼任班长，参与班里计件分得工资。

　　（8）安全检查工配备不足。全矿井仅4名安全检查工，煤矿井下布置有3个采区。1月17日中班仅有1名安全检查工下井检查，未实现股份公司规定每个采区1名安全检查工的要求。

　　（9）现场管理不到位。综掘队长、安全检查工、生产副矿长、包保联系人等在事故前多次到2167A切眼掘进工作面检查，未对巷道地质条件发生变化提出管控要求，未制止作业人员违章作业。

　　（10）安全监测监控设备管理混乱。部分甲烷传感器出厂日期为2017年，超过5年的使用有效期；事故工作面瓦斯超限时T2甲烷传感器没报警；矿井人员位置监测系统管理不到位，井口入井闸机不具备人员入井唯一性识别功能；煤矿入井检身制度执行不严，部分职工未携带识别卡下井。

　　（11）汲取事故教训不深刻。淝江煤矿“10·9”较大瓦斯（窒息）事故后，湖南煤业股份有限公司下发《加强采掘队伍管理的硬性规定》等多个文件，煤矿未举一反三认真落实，未强化采掘队伍建设、未加强重点头面监管，安全风险评估流于形式，制定的落实措施无具体内容。

　　（三）相关单位情况

　　（1）概况。马田矿业有限公司（以下简称马田公司）隶属于湖南煤业股份有限公司，下辖新星、高泉塘2对生产矿井。公司证照齐全有效。主要负责人王某荣，安全生产知识和管理能力考核合格证有效期至2026年5月29日。

　　（2）机构设置和人员配备。马田公司领导班子共有6人。公司党委书记、董事长王某荣，主持公司全面工作；安全副总经理全俊，负责公司的安全管理工作、培训教育工作，分管安全监管部；经营副总经理何某颖，负责公司经营管理工作；纪委书记欧某华，负责纪检监察监督及审计工作。没有配备总经理、总工程师和生产副总经理，由总经理助理刘某华代行总工程师职责，分管技术工作，联责2167A切眼掘进工作面。

　　公司下设安全监管部、生产技术部等12个职能部室，配备安全、生产、地测、机电、通风等工程技术专业人员19人。

　　（3）岗位职责。

　　董事长，负责马田公司安全生产全面工作，建立健全并落实全员安全生产责任制，设置安全管理机构，配齐安全生产管理人员，及时消除生产安全事故隐患，落实安全生产教育培训计划，如实报告事故。

　　安全副总经理，负责公司的安全管理、培训教育工作，督促、检查安全生产工作，组织安全生产教育和培训，督促落实安全生产整改措施。

　　总经理助理（代行公司总工程师职责），负责技术管理工作，组织拟定安全生产规章制度、生产计划、作业规程等，督促落实技术管理制度等。

　　安全监管部部长，协助安全副总经理开展安全管理工作，负责检查安全生产状况，及时排查事故隐患，对事故隐患排查情况进行统计分析，提出改进安全生产管理的建议。

　　生产技术部部长，负责具体制定和执行生产计划、采掘技术文件编制以及顶板管理等规章制度，抓好采、掘、修工程质量管理工作。

　　（4）履行安全生产职责情况。

　　①1月16日公司领导班子带队对新星煤矿开展安全大检查，未检查出2167A切眼掘进工作面扒尖、注水、留胸护胸、前探梁支护不到位等问题。

　　②督促煤矿监督落实公司规定不到位。对下井带班、包保联责、出入井管理、技术管理、隐患排查治理、安全培训等制度落实监督不力，管理不到位。

　　③落实上级文件不力。落实上级公司《关于加强当前安全生产工作的紧急通知》《煤矿安全生产负面清单100条》《加强采掘队伍管理的硬性规定》等多个文件打折扣，班组建设、负面清单管理等执行不到位。

　　2.资兴矿区安全生产管理局。

　　（1）概况。资兴矿区安全生产管理局（以下简称资兴管理局）是湖南煤业股份有限公司派驻资兴矿区的安全生产监管机构，履行对所辖马田等原煤公司及所属煤矿的安全监管主体责任。负责督导原煤公司及矿井建立健全安全生产责任体系，落实有关管理制度和规定措施；组织对原煤公司领导安全目标管理和双重预防机制落实情况进行考核。向原煤公司各煤矿派驻安全专员，对所驻煤矿进行日常安全监督管理，跟踪落实隐患整改并反馈整改情况，对所驻煤矿进行考核。

　　（2）机构设置和人员配备。资兴管理局局长许某松，主持管理局的全面工作；副局长曾某，负责安全监察、生产管理等工作，分管安全监管部。内设安全监管部等4个部室，安全监管部部长张某洋，负责督查隐患整改、驻矿安全专员管理。派驻新星煤矿的驻矿安全专员为肖某幸。

　　（3）履行安全生产职责情况。2026年1月14日，许某松组织对新星煤矿检查，共查出安全隐患16条。其中张某洋到2167A切眼掘进工作面，指出该工作面存在顶板支护工程质量差的问题隐患，提出须加强顶板管理，按规程要求组织施工的工作要求。

　　①对所查隐患交办不具体，要求不明确。张某洋在现场检查时，发现煤层变化、作业人员不熟习作业规程等，交待要停掘整改，在通报会上未予提出。现场检查还发现2167A切眼工作面存在空棚、前探梁没到迎头、注水只打了一个孔等问题，笼统用“支护质量差”交办。

　　②复查不认真。16日，驻矿安全专员肖某幸复查时，未详细检查作出“整改到位”的结论。

　　二、事故发生经过及应急处置情况

　　2026年1月17日中班（8时至16时），全矿下井77人。其中，带班矿领导2人，为生产副矿长邓某辉、地测副总工程师倪某连；安全检查员1人，刘某庆；瓦斯检查员3人，分别负责21采区、22采区、21下采区瓦斯检查工作；综掘队5人，分别为队长刘某宾和副队长兼班长陈某放，大工谭某华，小工水某强、单某峰，负责2167A切眼掘进工作面煤巷掘进。其他采掘队58人，通风队3人、运输队4人、机电队1人（详见新星煤矿“1·17”顶板事故技术鉴定报告当班下井人员分布情况及示意图）。

　　7时，综掘队队长刘某宾组织本队当班作业人员召开进班会，安排2167A切眼掘进工作面掘进作业。

　　8时，陈某放、谭某华、水某强、单某峰等4人先后到达作业地点。陈某放和谭某华到工作面打注水孔，其他人员在外面运送材料。8时30分，刘某宾到达工作面。9时许，陈某放、谭某华开始支第一架棚，单某峰在运输平巷往迎头运材料，水某强开刮板输送机。

　　10时，带班矿领导邓某辉和安全检查工刘某庆来到作业地点检查，当时第一架棚已架好了横梁，腿子还没安装，因左侧底部有矸石，现场作业人员正在用风镐挖柱窝。10时30分邓某辉和刘某庆离开作业地点。

　　11时，架完了第一架棚子，刘某宾去-400m石门找溜槽板，因为矿灯不够亮出井更换矿灯。作业人员接着继续架设第二架棚，12时40分架好第二架的横梁。13时01分，陈某放和谭某华正在挖柱窝，迎头煤体突然垮塌，冒落的煤炭将陈某放和谭某华掩埋。至此，事故发生。

　　（二）事故应急救援情况

　　13时8分，单某峰运送材料来到机头往里10m处，发现有大量煤尘，走到机尾处，发现切眼下出口堆了很多煤，就往切眼里面呼喊陈某放、谭某华，没人回应。单某峰就往外跑，当时水某强也到了机头处，水某强带的便携式甲烷检测报警仪报警，二人就一起往外跑。

　　13时10分，邓某辉在21下67采煤工作面第一台溜子机头发现人员定位识别卡呼叫，就到-480m运输巷向调度室电话询问。矿长王某堂电话指示邓某辉，21采区变电所瓦斯传感器报警，要求去查看情况。

　　13时25分，水某强、单某峰跑到21采区液压泵站打电话向综掘队郑伟报告工作面垮塌。

　　13时30分，邓某辉到21采区变电所后遇到单某峰、水某强，单某峰告诉他2167A切眼掘进工作面垮塌、2人被埋。此时刘某宾在地面换了矿灯后也到了21采区变电所，邓某辉和刘某宾等人到达2167A运输平巷机尾处，发现切眼内及机尾处已充满煤炭。

　　13时40分，邓某辉在机尾处打电话向调度室汇报情况、请求救援。因为当时溜子道瓦斯超限停电，也没有空车，邓某辉就安排人用拖箕拖煤。

　　13时47分，矿长王某堂安排启动应急预案，通知井下撤人，向董事长王某荣报告了事故。

　　14时4分，公司救护队队长李某龙接到公司安全副总经理全俊电话救援指令，立即带领5名救护队员于14时35分赶到新星煤矿。14时55分到达事故现场，检查局部通风机附近瓦斯浓度为0.2%，工作面机头处瓦斯浓度为0.4%，机尾瓦斯浓度为0.6%。

　　16时46分，救援人员在溜子机尾处发现谭某华脚朝外、头朝里俯卧在煤堆，已无生命体征。接着用木板在前面打挡，一边清煤一边往前移挡清煤继续搜救。

　　20时38分，出了40车煤后，在切眼口往上5米右侧溜槽处发现陈某放头朝下俯卧在地，已无生命体征。救援人员将谭某华和陈某放用矿车运送到地面。

　　至此，事故救援结束。

　　（三）事故报告情况

　　13时40分，邓某辉在机尾处打电话向调度室报告了2167A切眼垮塌的信息。当班调度员彭飞彪接到电话后，立即报告矿长王某堂。

　　13时47分，矿长王某堂向董事长王某荣报告了事故信息。

　　15时01分，矿长王某堂向永兴县应急管理局党委委员、政工室主任曹某田汇报2167A切眼掘进工作面垮塌，人员伤亡情况不明，请求暂时不往上报。

　　16时35分，新星煤矿向永兴县应急管理局应急指挥中心、国家矿山安全监察局湖南局监察执法二处报告事故。

　　16时41分，永兴县应急管理局应急指挥中心向郴州市应急管理局应急指挥中心报告事故情况。

　　煤矿主要负责人在接到事故信息后，未于1小时内报告永兴县应急管理局应急指挥中心，并同时报告国家矿山安全监察局湖南局，造成事故信息迟报；永兴县应急管理局在电话接报事故信息后，未按规定及时上报郴州市应急管理局和国家矿山安全监察局湖南局。

　　（四）事故善后情况

　　煤矿企业已与遇难矿工家属签订赔付协议，善后处置工作已结束。

　　（五）事故应急处置评估

　　接报事故后，省应急管理厅、国家矿山安全监察局湖南局、郴州市人民政府、永兴县人民政府高度重视，第一时间派员赶到事故矿井，指导事故应急救援，救援措施符合规定。

　　三、事故原因分析

　　事故直接原因是：2167A切眼掘进工作面上山掘进遇地质构造，煤层松软、厚度变厚、倾角增大，容易垮塌冒落；作业人员违章作业导致工作面垮冒，2名作业人员被埋压窒息遇难。

　　（二）直接原因分析

　　1.物的不安全状态分析：2167A切眼掘进工作面布置在向3褶曲构造一翼，受构造影响，事故区域煤层松软、平均倾角45°、平均厚度4m，煤体坚固性系数f为0.2至0.3。2167A切眼掘进工作面沿煤层底板掘进，迎头容易冒落。

　　2.人的不安全行为分析：现场作业人员作业前没有按作业规程要求采取注水措施，架棚前没有采取扒尖超前控顶、胸煤留设不符合要求，没有在迎头用单体木板打档等安全技术措施。

　　3.排除瓦斯事故的可能性。从事故现场勘察看，事故发生地点附近巷道无煤尘堆积迹象，垮落煤体堆积呈自然安息角、无分选性；从调查问话情况看，未听到有响煤炮、掉渣、瓦斯忽小忽大等突出预兆；从瓦斯参数测定资料看，该矿21采区6煤层瓦斯含量为3.7m3/t，瓦斯压力为0.29MPa；从事故发生时瓦斯报警情况看，2167A运输顺槽机头处（位于事故回风侧，距事故发生点42m）的作业人员水某强所携带的瓦斯检查报警仪显示瓦斯浓度为2.2%，表明事故发生后回风流瓦斯涌出浓度不能造成人员窒息；从监控系统监测到的瓦斯数据分析，21采区回风巷瓦斯监测探头（经北京煤炭科学技术研究院鉴定，该探头数据可靠）记录的数据，计算本次冒顶事故期间事故地点涌出瓦斯量为103m3；从事故抢救情况看，救护队15时35分检测事故区域瓦斯浓度最高为0.6%。综上，排除发生煤与瓦斯突出和发生瓦斯窒息事故的可能性。

　　（三）间接原因

　　1.现场安全管控不力。2167A切眼掘进工作面作业人员未严格执行作业规程规定；煤矿现场安全管理人员未及时发现并予以纠正；煤层发生变化没有重新进行风险辨识，及时停止作业，补充安全技术措施进行管控。

　　2.技术审批管理不严。一是《2167A切眼掘进工作面作业规程》编制有缺陷，内容不全面。未明确规程中巷道施工坡度、护胸、注水等措施的具体操作程序和技术标准；未对煤层发生变化后，修改作业规程前提出停止作业、重新研判风险，编制专门的支护设计和安全技术措施，经组织作业人员学习后再作业等要求。二是作业规程审核把关不严，审核程序不符合要求。煤矿以会签代替会审，会签人员没有审阅由别人代签，弄虚作假。

　　3.安全教育培训缺位。一是作业规程的贯彻学习记录不真实。作业规程的考试记录笔迹、内容雷同，从业人员对作业规程的具体内容不清楚。二是安全培训督促落实不到位。矿井安监部门未组织、督促作业人员全员安全培训及技术措施的贯彻学习，分管安全培训的矿领导、安全管理科负责人等未履行安全培训管理监督职责。

　　4.内部监督管理失效。一是《矿领导带班下井制度》、《包保联责制度》《隐患排查治理制度》等空转，事故当班分管掘进的带班矿领导（包保责任人）、安全检查工、队长等安全管理关键人员现场检查指挥，未能及时发现并消除事故隐患。二是监督管理体系弱化。马田公司、资兴管理局履行日常安全监管时多次到事故工作面开展检查，隐患排查不全面，整改措施不明确，整改验收走过场，处理处罚不严格，未能及时督促消除事故隐患。

　　5.管理机构人员不健全。一是马田公司未配备总经理、总工程师和生产副总经理等关键安全生产管理人员，相应岗位职责弱化。二是班组建设不符合要求。没有真正落实湘煤股份公司关于原煤公司采掘连队“一正三副”的配备要求，没有落实每个采区配备一名专职安全员的要求。

　　四、监管部门履职情况

　　按照《湖南省应急管理厅办公室关于省属煤矿日常安全监管权限的复函》（湘应急办函〔2024〕37号）、《郴州市安全生产委员会关于进一步明确煤（石墨）矿安全监管主体和矿山包保责任的通知》（郴安发〔2024〕10号），由永兴县应急管理局负责承担对新星煤矿的日常监管。其职责主要有：组织开展全县煤矿安全专项安全整治、安全生产检查和专项监督；依法监督指导煤矿企业执行有关安全生产的法律法规和标准情况；依法对煤矿违法违规行为进行现场处理和实施行政处罚；指导协调各乡镇（街道）煤矿安全生产监管工作；参与煤矿企业生产安全事故的应急救援和调查处理工作等。永兴县应急管理局下设矿山安全监督管理股（5人）、煤矿监管组（4人）。由煤矿监管组行使日常监管、行政检查、现场处置措施、下达整改指令以及整改复查等职责，发现煤矿存在违法行为需要通过普通程序实施行政处罚、行政强制的，交由永兴县应急管理局所属综合行政执法大队实施。党委委员、政工室主任曹某田，负责矿山安全监管工作；县应急救援机动大队大队长曾某志，协助负责矿山安全监管工作。煤矿监管组组长李某辉联系新星煤矿。

　　（二）监管工作开展情况

　　2025年，永兴县应急管理局按照年度执法计划对马田矿业有限公司行政执法检查5矿次，共检查出隐患89条，行政立案3次。2026年1月，永兴县应急管理局无对新星煤矿的执法检查计划。最近一次对新星煤矿的执法检查时间为2025年12月4日。2026年1月，组织开展了煤矿2025年安全治本攻坚核查验收暨安全生产目标责任考核。

　　（三）存在的主要问题

　　1.永兴县应急管理局在电话接报事故信息后，未按规定及时上报市应急管理局和国家矿山安全监察局湖南局。

　　2.未及时督促落实《国家矿山安全监察局湖南局关于加强和改善煤矿安全管理工作监察意见的函》（矿安湘函〔2025〕96号）关于湖南能源集体原煤公司人员配备不到位、不携带识别卡下井等问题的监察意见。

　　五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

　　对新星煤矿“1·17”顶板事故15名相关责任人员建议给予行政处罚、党纪政务处分或组织处理；对事故责任单位给予行政处罚。

　　六、事故主要教训

　　（一）企业重生产轻安全。煤矿企业树立安全理念不牢固，重生产轻安全，现场安全管理、技术管理和风险辨识严重滞后，审批制度流于形式，措施落实层层失守。煤矿企业未对作业规程、安全技术措施组织职能部门认真审核把关，规程中仅说明要采取临时支护措施、煤层注水加固措施等，但未明确具体施工技术标准、操作程序，作业人员无落实依据，凭老旧经验冒险蛮干。现场安全确认走过场，现场作业人员在面对地质条件变化时，无法做出正确的判断和处置，导致事故的发生。

　　（二）汲取事故教训不深刻。马田公司、新星煤矿未深刻汲取淝江煤矿“10·9”较大瓦斯（窒息）事故教训，未全面查找管理缺陷与工作短板，严格落实现场管理、技术管理和查处“三违”，任用未经培训合格班队长，未配齐配强班队队干跟班管理，作业人员风险辨识能力和自保互保意识严重缺失。对事故工作面开展的隐患排查不深不细，遇到地质变化，未及时停止工作面作业，补充安全措施。工作面作业人员长期违章作业，得不到有效纠正。

　　（三）安全生产主体责任不落实。煤矿企业主要负责人不履行第一责任人责任，安全管理人员不履行安全生产法定职责，包保联系矿领导责任虚化弱化，矿区安全生产管理部门监督检查走形式。各层级月度多次隐患排查治理重检查数量和痕迹，不重质量，制定的管理制度、规程措施与现场落实情况严重脱节，对于掘进工作面遇地质变化、大倾角煤层等高风险作业，无视上级股份公司要求采取专门支护措施和安全技术措施顶板管理的硬性规定，“纸面检查”“纸面整改”泛滥。

　　七、事故防范和整改措施

　　（一）压实安全管理职责。一是湖南煤业股份有限公司要强化对马田公司及所属煤矿的指导检查，配齐配强安全管理机构人员，压实各岗位、各部门安全生产责任。二是强化班队长的“选育管用”和“负面清单”管理。煤矿企业要配齐专职采掘队伍队干，严禁班队长挂名兼职，矿区安全生产管理局及时检查、督促，确保采掘队伍建设落实落地。三是加强矿领导带班、班队干现场跟班、专职安全员动态巡查、高风险作业全程跟班管理，严格执行井下现场交接班制度，杜绝夜班零星维修工程，切实将安全责任落实到每一个作业现场和人员。

　　（二）严格矿井顶板管理。一是认真落实《强化煤矿炮采（高档普采）工作面顶板管理规定》等3项煤矿顶板管理规定（矿安〔2022〕135号）和湖南局顶板管理“八不作业”规定，正确采取超前支护方式和前探支护。对采用的支护，必须经现场安全确认，具有足够的支护强度，支护强度、方式标准应当在作业规程中明确规定。二是采取多种手段查清采掘工作面断层、褶曲、煤厚变化及分层特征等隐蔽致灾因素情况，补充修订普查报告；必须根据各作业地点的实际隐蔽致灾因素情况，开展顶板风险识别，采取针对性措施，进行顶板分类分级管控。

　　（三）严把技术审批管理。一是提高作业规程及安全技术措施的编制质量。编制前煤矿要组织现场实地调查，开展安全风险辨识，并根据施工情况及时复审补充完善安全措施，确保规程指导性､操作性。二是严格会审程序。对作业规程及安全技术措施要组织相关业务职能部门会审，按程序组织作业人员贯彻学习，高风险作业要坚决实行“一工程一措施”，严格规程贯彻、执行、监督。三是应加强对松软煤层巷道掘进风险管控。根据煤层赋存变化和灾害情况，调整巷道掘进方向，由沿煤层底板上山掘进改为沿煤层顶板下山掘进、分层开采；制定煤层注水、“扒尖”、护胸、挡栏等临时支护措施具体工艺操作流程和技术标准，措施实施前，必须对所有作业人员进行交底培训考核，确保掌握操作要领。

　　（四）扎实落实双重预防机制｡一是严格落实安全生产“一会三卡”制度，加强班前会安全生产事项通报、隐患和注意事项提醒，提高员工安全意识和应急处置能力。二是规范安全监督检查。对重点时段、关键系统、重点头面开展常态化检查，重点排查“三违”行为和措施落实“两张皮”现象，对检查的问题落实闭环销号制度。三是落实现场安全确认制度。井下所有采掘修作业地点在作业人员作业前，必须经带班矿领导、跟班队干及安全检查员现场安全确认，重点作业头面必须安排专人现场跟班，监督安全技术措施的现场落实，确保技术方案与安全管理协同执行。四是在采煤工作面及其进回风巷和回风隅角、掘进工作面及其回风流和进风分风口、采（盘区）区回风巷及总回风巷等地点，必须安装使用全量程激光原理甲烷传感器，提升抗干扰能力和监测可靠性；加强采掘工作面工业视频探头安装、管理，及时调整安装位置，做到工作面人员作业区域无盲区。

　　（五）强化安全教育培训。一是认真组织学习事故信息报送有关规定，掌握事故报告法定职责，严格执行生产安全事故“双报告”制度，坚决杜绝瞒报、迟报和谎报事故。二是开展岗位专项教育培训。组织全体采掘作业人员开展顶板管理制度和操作规程安全培训，特别是针对松软煤层安全技术措施具体标准要求，加强实践操作考核，保证作业人员具备必要的岗位作业知识和技能。三是提升事故警示教育效果，对本省市、本公司、本矿发生的典型案例要进行全面讲解分析，督促职工汲取事故教训，严格上标准岗、干标准活。

　　（六）加强属地和行业安全监管。一是严格落实联系包保、驻矿盯守、定期巡查、驻矿监管等责任，明确主要工作内容，健全完善工作记录、交接班等相关制度措施。二是加大监管执法力度。对辖区煤矿开展顶板管理专项检查，突出急倾斜松软煤层采掘作业等重大安全风险管控措施落实。三是严厉打击违法违规行为。用好安全监控、人员定位、用电监测等技术手段，严厉打击以超定员、隐蔽工作面、虚假整改为重点的“七假五超三瞒三不两包”行为，实施信用联合惩戒，加大行刑衔接力度，打到关键、精准追责，形成强力震慑。