依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《煤矿安全生产条例》和国家有关法律法规规定，国家矿山安全监察局湖南局牵头成立新化县杨家山煤业有限公司韩家冲煤矿“3·30”顶板事故调查组，按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”的要求，通过现场勘查、调查取证、查阅资料、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整改措施建议。

　　一、事故单位概况

　　新化县杨家山煤业有限公司韩家冲煤矿为一矿一公司，公司董事长邹捷，法定代表人康某文（实际控制人），公司安全管理部门与矿井安全管理部门实际为同一套班子。

　　韩家冲煤矿始建于1995年，1996年投产，2020年经省人民政府批准为保留的升级改造矿井，2024年7月升级改造完成，经竣工验收合格后正式投产。矿井设计生产能力30万吨/年。该矿为煤与瓦斯突出矿井，煤层不易自燃、煤尘无爆炸危险性，水文地质类型中等。矿井证照齐全有效，属正常生产矿井。

　　（二）安全管理情况

　　矿井成立了安全生产管理机构，并建立了全员安全生产责任制。矿长袁某定负责煤矿安全生产全面工作，是安全生产第一责任人；安全副矿长石某某负责煤矿安全管理工作；生产副矿长刘某华负责煤矿生产管理工作；总工程师伍某恒负责煤矿技术管理工作；机电副矿长康某晖负责煤矿机电运输管理工作；掘进副矿长吴某程负责煤矿掘进管理工作，防突副矿长肖某端负责矿井防突管理工作。

　　矿井下设安全科、通防科、机运科、地测防治水科、生产技术科、调度室等6个职能部门，配备3名副总工程师、6名专业技术员。设置有采煤队、掘进队、维修班组、机运队共4个生产单位。全矿共有安全生产管理人员36人，特种作业人员56人。

　　煤矿采用“三·八”制作业，即早班（8时至16时）、中班（16时至24时）、晚班（0时至8时）。

　　（三）矿井开采基本情况

　　矿井位于王府田井田的北东部杨家山向斜东翼，含煤1～5层，仅3煤层可采，批准开采标高+600米～-50米。3煤层结构较复杂，含数层夹矸，夹矸为砂质泥岩及炭质泥岩，在矿井范围内煤厚1.55～7.60米，平均2.19米，属较稳定的可采煤层。3煤伪顶为泥岩，厚度为50～200毫米，平均100毫米，遇水易膨胀，随采随落；直接顶板为砂质泥岩，易随煤层垮落；老顶为石英砂岩、粉砂岩，中厚层状，致密坚硬，抗压力强，不易崩落；底板为泥岩、砂质泥岩、细砂岩，泥岩有底鼓现象，细砂岩稳定。矿井工程地质条件为中等偏复杂类型。

　　（四）开拓方式及采掘部署

　　矿井采用平硐—暗斜井综合开拓方式，布置有主平硐、放水平硐、回风平硐三个井筒。全矿井共划分三个水平开采，第一水平为+370米～+250米，第二水平为+250米～+125米，第三水平为+125米～±0米。目前开采第一水平，布置有11采区。矿井采煤工作面采用走向长壁式采煤方法、综采液压支架支护顶板、全部垮落式管理顶板，掘进方式为炮掘。

　　事故发生前，矿井布置有6个工作面：1132综采工作面和1131综采工作面；+250米西回风联络巷岩掘工作面；1134机巷煤巷掘进工作面和+330米东二石门煤巷掘进工作面（过煤门）；+311米东底板瓦斯抽放巷抽采钻孔施工作业点。

　　（五）各生产及辅助系统

　　矿井采用中央并列式通风方式，主平硐为进风井，回风平硐为回风井，总进风量为3065立方米/分钟，总回风量为3108立方米/分钟；主平硐运输大巷采用电机车串车运输，暗副井安装了提升绞车运输矸石和物料，暗副斜井安装了单轨吊机车运送人员；矿井采用两回路10千伏电源供电；矿井一级集中排水，主排水泵房设在+250米水平；建有安全监测监控、通讯联络、人员位置监测及压风自救、供水施救、紧急避险等系统。

　　（六）事故地点概况

　　事故地点是在1134机巷距开门口117米处。

　　1134综采工作面设计开采11采区+290米～+330米区段，走向长530米，切眼长度100米，工作面平均坡度为8度。

　　1134机巷于2025年12月6日开始沿煤层走向掘进，现已掘进143米。采用工字钢梯形棚支护，上宽2.8米，下宽4米，高2.3米，单体配π梁抬中栌加强支护，纤维网配荆条关顶背帮，棚距500毫米。2026年春节放假，巷道部分地段工字钢支架棚腿、顶梁受压有变形，故矿井在节后复工复产前，经新化县应急管理局批准同意后自3月4日开始，对1134机巷从外往里进行维修。维修前编制了安全技术措施，措施规定维修措施为换棚（拆除原有支护更为新的支护）。

　　现场勘查时发现，外段维修采用掺棚（在原两架棚架之间增加一架棚，棚距变为250毫米）、换棚混合的方式进行维修，至事故发生时已维修至机巷116米处。在机巷115米处用背帮的高分子纤维网设置了栅栏，并挂有“严禁入内”警示牌。

　　（七）春节后复工复产情况

　　矿井于2026年2月25日开工报到，并开展了安全大排查，共查出了25条安全隐患。3月3日，矿井编制了《韩家冲煤矿申请恢复节后安全隐患整改方案》，于3月4日经批准后开始进行安全隐患整改。3月25日通过现场验收，但至事故发生前，尚未取得同意恢复生产的批复文件。

　　事故当班下井作业人员共34人，其中1134机巷维修6人，+330米东底板巷清理水沟3人，综采队回采作业11人，操作皮带机2人，机电工1人，带班矿领导1人，安全员1人，瓦检员5人，事故发生后下井救援人员4人。

　　二、矿井安全管理制度及落实情况

　　矿井成立了以矿长袁某定为组长的顶板管理工作领导小组，总工程师伍某恒为副组长，矿井其他安全生产管理人员为成员。领导小组下设办公室，办公室设在生产技术科，由采、掘副总负责顶板管理的具体事宜。

　　矿井编制了《杨家山煤业矿领导带班下井制度》[1]《2026年度分片包保责任制度》[2]《顶板管理及巡查制度》[3]《井巷维修管理制度》[4]等煤矿巷道维修管理制度（汇编）等相关制度。1134机巷维修前编制了《1134机巷维修清理安全技术措施》[5]。

　　（二）顶板事故应急演练情况

　　矿井于2026年1月制定了《杨家山煤业2026年度应急演练计划》，计划于6月进行顶板事故应急救援演练，事故前未开展顶板事故应急救援演练。2025年12月10日，矿井开展了顶板事故应急救援演练。

　　（三）安全教育培训情况

　　2026年2月26日至2月28日，对全体从业人员进行了安全教育培训，398人参加培训。

　　2026年省内两处矿山先后发生顶板事故后，矿井于2月2日由矿长袁某定主持召开了事故警示通报会，矿领导、各职能科室安全管理人员及各队队干参加会议。会后，各队队干利用班前会向本队队员传达了事故警示内容。同时，矿井组织开展了顶板管理专项隐患排查，共排查出16条隐患，但没有发现类似于新星煤矿“1·17”顶板事故暴露出来的作业规程“两张皮”、违章作业等突出问题。

　　3月4日中班，3月5日晚班、早班，掘进一队进行了学习贯彻。并按规定组织了学习贯彻。

　　（四）存在的问题

　　1.《1134机巷维修清理安全技术措施》未明确换棚操作、临时支护的具体步骤，未明确要求由有经验的大工进行维修；规定采用前探梁作为临时支护，但该方式不适合现场实际；规定采用换棚方式维修，实际采用掺棚和换棚的混合方式。

　　2.《1134机巷维修清理安全技术措施》以会签代替会审。

　　3.维修作业没有安排安全员现场盯守；事故当班没有安排队干带班；带班矿领导未及时发现制止违规安排小工维修作业、违章作业行为。

　　4.没有对新星煤矿“1·17”顶板事故暴露出的问题进行深入的自查自纠；部分作业人员仅仅记得观看了警示教育片，但说不出事故警示教育煤矿、事故类型、事故原因等具体内容。  

　　5.未按照《娄底市煤矿基层“末梢”管理制度》[6]和新化县《关于切实加强煤矿安全生产工作的通知》[7]的规定，违规安排年龄超过55周岁的职工从事夜班巷道维修作业，且巷道维修等高风险作业没有安排安全员全程现场监督。

　　三、煤矿安全监管部门履职情况

　　韩家冲煤矿为批准恢复整改的合法煤矿，日常监管主体是县应急管理局。县应急管理局下设驻河东煤监站，负责韩家冲煤矿日常监管工作。

　　2026年1月5日至6日，新化县应急管理局联合娄底市应急管理局到韩家冲煤矿进行“飞行”检查，1月13日至15日，联合国家矿山安全监察局湖南局监察执法一处（以下简称监察执法一处）到韩家冲煤矿进行治本攻坚重点监察。

　　3月18日，新化县应急管理局到韩家冲煤矿进行检查；3月25日，参加了娄底市应急管理局组织的复产验收评估。

　　（二）乡镇监管情况

　　温塘镇人民政府对韩家冲煤矿实行属地管理。镇应急站负责落实煤矿安全生产日常监管工作，负责驻矿盯守人员考勤统计工作。

　　2026年2月9日，镇安监站会同娄底市应急管理局到井下1131、1132综采工作面检查，发现1131综采工作面12架左右的支架变形严重；2月26至28日，检查了韩家冲煤矿的安全培训情况；3月18日，会同新化县应急管理局到韩家冲煤矿进行检查；3月25日，参加了娄底市应急管理局组织的复产验收评估。

　　（三）存在的问题

　　1.驻矿安监员日常安全检查未发现煤矿安排55岁以上职工夜班从事巷道维修作业情况。

　　2.督促矿井举一反三汲取事故教训有差距，对矿井技术管理不到位、劳动用工管理混乱等失察。

　　3.安排个别没有矿山专业背景或工作经验的人员驻矿盯守。

　　四、事故发生经过、应急处置及报告情况

　　事故当班井下带班矿领导为掘进副总工程师曹某华，安全员为朱某至，地面调度值班矿领导为安全副总工程师伍某华和地质技术员莫某林，地面值班调度员为肖某。

　　3月29日23时，安全副矿长石某某组织召开了3月30日晚班调度会，曹某华、朱某至、伍某华及各队队干等人参加会议。会上曹某华安排布置了1134机巷的维修工作，要求掘进一队对机巷编号234架至236架棚进行维修。

　　23时30分，掘进一队队长孙某新主持召开了本队班前会，班长刘某先、大工康某军及小工李某福、罗某海、曾某保、彭某益共6人参加会议。孙某新安排刘某先等6人当班在1134机巷进行维修作业。

　　3月30日0时，刘某先等6人入井，先到+310底板巷搬运维修材料至1134机巷维修点。1时，开始维修作业。刘某先、康某军、李某福等3人负责支架维修，其余3人负责运材料、开溜子和清理浮煤。刘某先等先维修第234架棚，先用单体液压支柱在顶梁下打好一个中点柱后，用回柱器将棚腿拔出来，再将单体液压支柱卸压后，取下顶梁，然后安装新的顶梁，再安好两帮工字钢棚腿、背好顶帮。

　　2时，曹某华到1134机巷维修点检查，口头交代了注意安全后于2时30分离开。当班安全员朱某至因曹某华安排前往1131综采工作面盯守，当班未到1134机巷巡查。

　　4时，刘某先等3人维修好第234号棚，开始维修第235号棚，因第235号棚顶梁变形严重，棚腿无需更换，他们就先用单体液压支柱将235号棚顶梁顶起，将顶梁和棚腿分离，清理顶帮煤矸等杂物。

　　5时25分，刘某先等3人卸压取下变形的顶梁，开始安装第235号棚新顶梁。他们将顶梁抬到单体液压支柱上，然后由李某福站在巷道中间扶着单体液压支柱加压升顶梁，刘某先站在巷道左侧已修复的第234号支架下扶着顶梁，康某军去后面4米处拿背顶材料。

　　5时29分，在顶梁升至顶板附近时，李某福停止加压，准备装背顶材料后再继续加压到顶，此时，顶部煤矸突然冒落，将单体液压支柱和顶梁压倒，倒下的顶梁和垮落煤矸正好砸中李某福头部，刘某先则迅速退至后面安全点。

　　至此，事故已发生。

　　（二）事故救援情况

　　事故发生后，刘某先看到李某福头朝右前方倒在地下，头部被工字钢顶梁压住，上半身被煤埋住，就立即叫康某军一起救人，两人扒开煤矸石，用回柱器将工字钢顶梁吊起，几分钟后将李某福救出。当时呼喊李某福已无回应。

　　5时38分，刘某先在+310m一石门处电话向调度室报告事故情况，伍某华接报事故后，要求刘某先将人送出。刘某先返回1134机巷后和康某军等人找来纤维网、风筒布、钢管等制作简单担架，将李某福抬出。

　　5时43分，伍某华向矿长袁某定汇报事故情况。袁某定安排伍某华、总工程师伍某恒、石某某（三人均为矿井兼职救护队员）下井救援。

　　6时10分，伍某华到达1134工作面机巷，遇到刘某先等人正在运送李某福。伍某华立即对李某福进行检查，发现已无呼吸、心跳等生命体征后向调度室电话报告，要求地面准备车辆和人员送医院。

　　7时01分，李某福被运送出井，随后煤矿安排车辆将李某福送往娄底市第三人民医院，到达医院后，10时06分经医生确认死亡。

　　至此，事故救援结束。

　　（三）事故报告情况

　　5时29分发生事故后，井下向地面调度室报告事故情况，5时43分调度室值班领导向矿长袁某定报告，袁某定向实际控制人康某文报告。7时5分，康某文安排袁某定向监管监察部门报告事故情况。

　　（四）事故应急处置评估

　　此次应急处置过程中，煤矿企业在响应速度和启动效率方面基本合格。事故发生后，井下现场人员第一时间开始施救，仅几分钟将遇难人员救出，救出人员后，立即就近向调度室汇报事故情况，并请求救援。矿调度室接到事故报告后，立即向调度值班领导、矿长汇报事故情况，矿长接报后，立即启动应急预案，并指令兼职救护人员下井施救，同时安排现场人员制作简易担架将人员运出。

　　新化县人民政府、娄底市人民政府、国家矿山安全监察局湖南局接报事故后派员迅速赶赴事故现场，并及时报送事故信息。

　　本次顶板事故应急救援也暴露出了该矿在专业急救能力、应急物资储备、外部力量联动等环节存在未按规定报告事故信息、未按照应急预案采取应急措施、未按规定召请矿山救援队、医疗急救机构寻求支持等问题。

　　五、事故原因和性质

　　事故地点顶板破碎易垮落，巷道支护受压变形；维修作业人员违章拆除支架顶梁后形成空顶区域，人员站在空顶区支护作业，悬空顶板失稳突然垮落导致事故发生。

　　（二）间接原因

　　1.现场管理不到位。带班矿领导未及时发现制止违规安排小工维修作业、违章作业行为；重点作业环节盯守缺位，维修作业未安排安全员现场盯守，也没有安排队干跟班。

　　2.技术管理不到位。安全技术措施有缺陷，未明确换棚操作、临时支护的具体步骤，未明确要求由有经验的大工进行维修；规定采用前探梁作为临时支护，但该方式不适合现场实际；规定采用换棚方式维修，实际采用掺棚和换棚的混合方式；技术文件审批不规范，以会签替代会审流程。

　　3.安全培训与事故警示教育不到位。汲取事故教训不深刻，没有对新星煤矿“1·17”顶板事故暴露出的问题进行深入的自查自纠，部分作业人员仅仅记得观看了警示教育片；日常安全教育培训效果差，从业人员安全意识淡薄，习惯性违章作业，安全生产管理人员对习惯性违章习以为常。

　　4.制度执行不到位。违规安排55周岁以上人员从事夜班时段高风险作业，安排不具备维修能力的小工从事维修作业；事故发生未按规定召请矿山救援队、医疗急救机构寻求支持，也未按规定报告事故；对有的安全管理制度流于形式的情况内部监督不力。

　　5.安全监管工作存在不足。安排个别没有矿山专业背景或工作经验的人员驻矿盯守；驻矿安监员日常安全检查未发现煤矿安排55岁以上职工夜班从事巷道维修作业情况；督促矿井举一反三汲取事故教训有差距，对矿井技术管理不到位、劳动用工管理混乱等失察。

　　（三）事故性质

　　经调查认定，这是一起生产安全责任事故，且事故发生后煤矿迟报事故。

　　六、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

　　对韩家冲煤矿“3·30”顶板事故12名相关责任人员建议给予行政处罚、党纪政务处分或组织处理；对事故责任单位给予行政处罚。

　　七、事故防范与整改措施

　　（一）切实加强现场安全管理。每班作业前，由班组长组织全体人员进行安全确认，检查顶板支护、临时支护工具、敲帮问顶执行情况，确认无误后方可开工。压实现场责任，带班矿领导、安检员、队长对本班次顶板管理全程盯守；作业人员严格执行敲帮问顶、临时支护等，发现隐患立即报告；班组长对当班顶板安全负直接管理责任，有权叫停违规作业。建立“三违”查处量化指标，管理人员每月完成查处任务，未完成扣绩效；鼓励相互监督举报，奖励制止违章和举报隐患者，公开通报“三违”。实行“双考核”制度，每月考核管理人员履职情况，连续末位调整岗位；为作业人员建立安全积分档案，违章扣分、安全加分，与绩效评优挂钩，年度达限离岗培训。推行全员“应知应会”过关制，每季度闭卷考试和实操考核，管理人员不合格停职培训，作业人员不合格严禁上岗。

　　（二）压实技术管理责任。认真开展操作规程、安全技术措施等技术性文件的“回头看”排查工作。编制措施前，应深入现场，及时掌握安全生产中存在的实际问题，切实提高措施的针对性和可操作性。加强技术人员能力建设，定期组织学习相关规程及要求。健全完善技术措施会审制度，层层压实技术管理责任。

　　（三）推进顶板支护工艺改革。要严格落实《煤矿顶板管理事故防控硬措施》，确保各项硬措施不折不扣落实到每个采掘工作面、每处维修作业点。针对矿井砂质泥岩顶板稳定性差、构造裂隙发育的实际情况，煤矿要切实推进支护改革，开展围岩地质力学评估，根据围岩力学参数，合理确定支护方式，同步开展顶板离层及表面位移监测，通过不断总结分析，形成适合煤矿围岩特性的支护模式，切实提高支护强度，有效控制巷道变形。维修作业要遵循“由外向里、自上而下、先支后修、先顶后帮、敲帮问顶、逐架进行”的原则，必须先进行临时支护或加固原有支护，严禁直接拆除原有支护。

　　（四）持续强化“三基”建设。要聚焦基层、基础、基本功建设，推动煤矿企业健全、落实全员安全生产责任制，压实主要负责人、安全管理人员、专业技术人员、安全检查员及现场作业人员“五类人员”责任。持续抓好风险分级管控和隐患排查治理双重预防体系建设，对石门揭煤、巷道贯通、过断层或地质变化带等关键环节，开展全面风险辨识；建立健全隐患自查自改常态化机制，推动建立完善生产经营单位事故隐患内部报告奖励机制，深化隐患排查治理，构筑安全生产的“人民防线”。加强班组建设，按上管一级的原则抓好班组长选育管用，夯实安全生产基础。

　　（五）全面提高安全教育培训质量。对井下作业人员开展有针对性的培训教育，加大现场实操培训力度，持续提升从业人员业务素质，提高安全生产技能；对采掘作业人员要现场开展顶板管理培训，正确掌握敲帮问顶、采掘支护、维修控顶等实操工作技能，现场模拟顶板来压、局部冒落等场景的应急处置，确保每位作业人员熟练掌握安全操作要领；结合2024年以来顶板事故及本次“3·30”事故开展常态化警示教育，组织作业人员复盘事故原因，提升全员安全风险辨识能力和自保互保联保意识，从思想上杜绝违章作业、冒险蛮干行为。

　　（六）强化煤矿安全监管。一是科学合理制定煤矿安全联系包保和驻矿盯守机制，加强现场监督检查，督促隐患整改，出现异常责令撤人，并及时报告，必须选派具备相应能力的人员，充分发挥驻矿和包保作用。二是强化矿山安全监管工作。建立健全工作协调机制，严厉查处“七假五超、三瞒三不”、重大灾害治理不到位、冒险蛮干等违法违规行为。三是督促企业严格事故报告的有关规定，及时上报事故信息，在事故现场有关人员发现事故后，应立即向本单位负责人报告，负责人接到报告后，应在1小时内将情况报告给矿山安全监管监察部门。事故报告要及时、准确、完整，不得迟报、谎报、漏报或瞒报，坚决打击提供虚假信息、虚假证据等行为。

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　　[1] 《杨家山煤业矿领导带班下井制度》规定：带班矿领导对重点区域进行盯守，对当班的安全生产负领导责任。及时制止“三违”行为，发现和处置各类安全隐患。

　　[2] 《2026年度分片包保责任制度》规定：采准掘进工作包保领导为总工程师伍某恒，包保责任要求消灭垮、冒、漏顶现象。

　　[3] 《顶板管理及巡查制度》中维修巷道顶板规定：①修理前，应先对修理点前后方支架进行加固，即在修理区域前、后3m范围内每根工字钢下补打2个中顶或抬双边枦进行有效的加固措施；②拆除原有支架时要求采用替换式拆除，一次只允许拆除一架棚子；③修理过程中若发现顶板压力增大或修理点有垮顶预兆时，必须立即停止作业，撤出人员，并及时向调度室汇报。待压力稳定后，并在带班领导的带领下，由有经验的大工或班长加固处理好后，方可继续作业。

　　[4] 《井巷维修管理制度》规定：巷道维修工作要严格执行“一工程一措施”。

　　[5] 《1134机巷维修清理安全技术措施》规定：①巷道修理时应严格坚持使用好前探梁。②在整个作业过程中应有一名对顶板管理有经验的班长或大工观察顶板。③修理前，应先对修理点前后3米进行加固。④修理支架时，只能支一架拆一架，严禁大拉大拆。

　　[6] 《娄底市煤矿基层“末梢”管理制度》（娄应急发〔2024〕12号）：煤矿夜班限制开展零星作业，巷道维修等高风险作业必须由安全员全程现场监督、带班矿领导重点检查巡视。

　　[7] 《关于切实加强煤矿安全生产工作的通知》（新安办发〔2024〕40号）：禁止安排55周岁以上井下职工从事夜班作业。